胃出血的病因及诊治.docx

1、胃出血的病因及诊治胃出血的病因及诊治【关键词】 胃出血；病因；诊断；医治胃出血是上消化道出血最多见的病症。多由胃癌、胃溃疡、胃炎、门静脉高压症、糜烂性出血性胃炎、胃血管异样（血管瘤，动静脉畸形，胃黏膜下恒径动脉破裂等）、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、胃息肉、胃憩室、胃手术后吻合口溃疡、残胃癌等缘故致使的胃黏膜病变而出血。 1 病因与特点 胃癌 癌组织缺血坏死,表面发生糜烂或溃疡侵及血管而出血。出血特点：多见于中晚期胃癌，青年胃癌较少见。多有恶病质，呕吐为咖啡渣样液，大便呈持续性潜血阳性。胃癌出血后腹痛减缓不明显。此与溃疡出血不同。 胃溃疡 溃疡病出血在急性期往往是由于溃疡周围充血性血管破裂。

2、减缓恢复期多为溃疡基底肉芽组织中的血管破裂。慢性硬结期由于瘢痕组织形成，缺乏收缩而出血。胃小弯穿透性溃疡侵蚀黏膜下的静脉（如胃冠状静脉）而出血。其出血特点：既往有长期反复发作上腹痛史，出血前数日多有胃痛发作。约10%15%胃溃疡大出血没有溃疡病史，仅以突发吐血或便血为首发病症。 胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化引发门静脉高压症伴有食管下端胃底静脉曲张，食管及胃底黏膜因静脉曲张而变薄。局部因胃液侵蚀，易被粗糙的食物损伤，同时门静脉压力增高，以致曲张静脉破裂出血。其出血特点：以呕血为主，也可兼有呕血和柏油样便，仅显现柏油样便者少见。有慢性肝炎病史，查体可见蜘蛛痣，肝掌，脾肿大，腹壁静脉曲张，腹水等。实

3、验室检查红细胞、白细胞、血小板减少的脾功能亢进表现。肝功能受损，血氨增高。超声涉及CT扫描示肝脏缩小，脾大。 胃炎 急性或慢性胃炎胃黏膜糜烂，过硬的粗糙食物创伤而出血。一样出血量少而且能自止。 胃大部份切除后单纯的胃空肠吻合术后出血 术后310天内出血要紧缘故是血管结扎不牢固，缝合黏膜过紧造成坏死性出血或吻合口被粗糙食物损伤而出血。远期出血是溃疡复发。据有关资料统计50%吻合口溃疡可出血，且可致大出血不可 自止。吻合器、缝合器应用不妥可造成术后出血。 胃息肉 临床少见。息肉可单发或多发,有蒂或无蒂。息肉恶变机遇较多。出血缘故主若是因恶化或糜烂坏死而致急慢性出血。 胃憩室 胃壁有先本性或继发性局

4、限性软弱处，当胃内压增加或胃外粘连牵挂等因素可致胃憩室。先本性憩室多发生在贲门部，后本性憩室多发生在幽门部。胃憩室引发胃出血临床少见,但有时当归并有胃、十二指肠溃疡，故有时应排除溃疡出血。 食管贲门黏膜综合征 猛烈呕吐，腹内压增高，使劲过猛可诱发本病。当频繁猛烈呕吐食管及贲门扩张时，腹内压突然增高，而胃仍处于强烈收缩中，易致使贲门黏膜垂直撕裂。尤其嗜酒或原有胃炎者易发生。撕裂可为一处或数处，可深到肌层，多数达黏膜基层。 胃动脉硬化症 多见于老年人，常无胃病史而突然急性上消化道大出血，而在出血停止后检查多无阳性发觉。多以胃黏膜糜烂和急性溃疡为特点而引发的上消化道急性出血性疾病。曾有急性糜烂性胃炎

5、、出血性胃炎、浅表性溃疡、Cuming溃疡、Cusng溃疡、急性药物性溃疡等名称，目前称为急性胃黏膜病变。病因尚不清楚，可能与以下因素有关：（1）胃黏膜屏障，功能蒙受破坏；（2）胃分泌异样，胃粘液分泌减少或成份发生转变，胃酸分泌亢进；（3）胃黏膜更新率降低；（4）胆汁返流，胆盐能清除粘液，使胃酸、胃蛋白酶与胃黏膜直接接触，增进自身消化，增进胃窦分泌胃铋素，使胃酸分泌增加；（5）胃黏膜血液循环障碍，形成部份血栓和坏死，黏膜形成糜烂溃疡。 药物阻碍 中枢神经系统病变（如颅脑手术后，颅脑损伤及急性脑血管病）、烧伤、严峻感染归并休克、严峻脏器功能不全（肺、心、肾功能衰竭）等常为病因。要紧以吐血及黑便为

6、要紧表现，出血前很少有上腹不适等前驱病症，特点是间歇性。严峻烧伤或创伤出血常发生在并发败血症35天，手术后病例常发生在术后710天，脑挫伤往往发生于显现高热后23天内。 药物性胃炎 （1）长期大量服用肾上腺皮质激素。尤以与阿司匹林并用可加重原有溃疡深度，而致使突然出血。（2）其他药物，如水杨酸制剂、萝芙木制剂（利血平）、保泰松、四环素等可使部份溃疡病变加深或引发胃黏膜糜烂而致胃出血。能引发胃黏膜病变的药物有：酒精、水杨酸类、保泰松、消炎痛、皮质激素、组胺、胰岛素、D860、利血平、抗凝剂、洋地黄制剂、四环素、呋喃西林、尿素、氨茶碱、氯化钾、氯噻嗪、甲状腺素、高渗葡萄糖、异丙嗪、抗肿瘤药、避孕药

7、等。 2 诊断 询问病史及体魄检查 要明确出血的病因和部位，就必需依托病史、体魄检查等客观资料。有些上消化道出血的病因不在消化道，因此必需从病史、体魄检查和实验室检查等各方面进行全面分析、研究得出正确诊断。原那么是尽可能在短时刻内踊跃地对出血缘故及部位作出正确判定，从而采取有效的医治方法。 排除相关因素引发的吐血、黑便 通过详细的询问病史及局部检查，第一要排除口、鼻、咽、喉部出血。另外，还要排除进食引发的黑便，如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等。 出血严峻程度的估量和周围循环状态的判定 据研究，成人每日消化道出血510ml，粪便隐血实验显现阳性。每日出血量50100ml可显现黑便。胃内储积血量在25

8、0300ml可引发吐血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一样不引发全身病症。出血量超过400500ml时，可显现全身病症，如头晕、心悸、乏力等。短时刻内出血量超过1000ml，可显现周围循环衰竭表现。血压和心率是判定因出血而致周围循环衰竭程度的关键指标，需进行动态观看，综合其他相关指标加以判定。若是患者由平卧位改成坐位时，血压下降（下降幅度大于1520mmHg），心率加速（上升幅度大于10次/min）已提示血容量明显不足，是急性输血指征。如收缩压低于90mmHg，心率大于20次/min，伴有面色惨白，四肢冰凉，烦躁不安或神志不清那么已进入休克状态，属严

9、峻大出血。常踊跃抢救。但应指出，吐血与黑便的频度与量对出血量的估量有必然的帮忙。由于出血大部份积存于胃肠道，且吐血与黑便别离混有胃内容物与粪便，因此不可据此对出血量作出精准的估量。另外，患者的血常规检查包括血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积虽可估量失血程度，但并非能在急性失血后当即反映出来，且还受到出血前有无贫血的阻碍。因此，也只能供估量出血量的参考。 出血量是不是停止的判定 胃出血通过适当的医治，于短时刻内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一样3日）才能排尽，故不以黑便作为继续出血的指标。临床上显现以下情形应考虑继续出血或再出血。（1）反复吐血或黑便次数增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。（2

10、）周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善或虽临时好转而又恶化。（3）血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。（4）补液及尿量足够的情形下，血尿素氮持续或再次增高。 出血的病因诊断 过去病史、病症及体征可为出血病因提供重要线索。但要想明确出血缘故和部位需靠器械检查。 临床与实验室检查提供的线索 慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，专门是在出血前疼痛加重，出血后减轻或减缓，更有助于消化性溃疡的诊断。有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者，可能为糜烂性出血性胃炎。过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可

11、能是胃底静脉曲张破裂出血。另外，对中年以上的患者近期显现上腹痛，伴有厌食、偏瘦者，应警戒胃癌的可能性。 胃镜检查 这是目前诊断胃出血病因的首选检查方式。胃镜检查在直视下可顺序观看食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而明确具体出血位置、病因及出血情形。一样常主张在出血后2448h内进行，如此能够大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变，如急性糜烂性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，有些病变，如血管异样在活动性出血或近期期间才易于显现。对同时存在两个或多个病变者可确信出血所在，出血后短时刻检查还可依照病变特点判定是不是继续出血或估量再出血的危险性，并同时进行内镜止血医治。但在镜检前必需先纠正休克，

12、补充血容量，改善贫血状况。如有大量活动性出血，可先插管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以避免积血阻碍检查结果。 X线钡餐检查 目前已被胃镜检查所代替。要紧适于胃镜检查禁忌证或不肯做胃镜检查者。但对胃镜检查出血缘故不明，疑心病变在十二指肠降段以下小肠段，那么有特殊诊断价值。检查一样在出血数天后进行。 选择性动脉造影 对严峻的腹主动脉粥样硬化者为禁忌证。对动脉瘤、动静脉瘘、血管瘤、毛细血管扩张症等，先本性血管畸形和胃肠本身或胃肠道之外的较小良性或恶性肿瘤所致的出血有较大价值。 其他检查 如三腔二囊管压迫，用此法压迫止血成功者说明食管胃底静脉曲张破裂出血，但也不能排除胃底溃疡及肿瘤。另外，应用脾造影

13、及肝窦测压、肝静脉导管测压，可作为门脉高压症上消化道出血的方式之一。 预后估量 据临床资料统计，约50%80%急性上消化道大量出血除支持疗法外，无需特殊医治出血可在短时间内自行停止。仅有15%20%患者持续出血或反复出血。而主若是这种患者由于出血并发症致使死亡。提示预后不良的危险因素要紧有：（1）高龄患者（6070岁）；（2）有严峻的伴随病（心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外）；（3）本次出血量大或短时间内反复出血；（4）特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）；（5）消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象，如暴露血管或溃疡面上有血痂。 3 医治 对症医治 患者应卧床休息 维持

14、呼吸道通畅，幸免吐血时血液吸入引发窒息，必要时吸氧。活动出血期间禁食。同时周密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志转变，观看吐血及黑便情形，按期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮，必要时测中心静脉压。 踊跃补充血容量 当即查血型和配血，速建静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血进程中，可输平稳液或葡萄糖盐水。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是输全血。以下情形为紧急输血指征：（1）改变体位显现昏厥，血压下降和心率加速；（2）失血性休克；（3）血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。 中医中药 三七、云南白药、白芨、

15、地榆、蒲公英、血见愁、血余炭、鲜大蓟等可选用，辨证施治加减。 制酸剂 减少胃酸向胃黏膜进行扩散。当胃液pH值在以上时，能阻止胃蛋白酶原变成胃蛋白酶，能增进溃疡愈合。临床对消化性溃疡和急性溃疡胃黏膜损害所引发的出血，常规给予H2受体拮抗或质子泵抑制剂。后者在提高及维持胃内pH值的作用优于前者。急性出血期予静脉给药,如西咪替丁每6h 1次;雷尼替丁50mg每6h 1次;法莫替丁20mg每12h 1次;奥美拉唑每次40mg每12h 1次,静脉推注或静点。 胃内降温 使胃内局部降温,血管收缩,血流减慢。国内以为5的低温盐水可达到止血目的。胃冰冻法国内外学者均不主张应用。 垂体后叶素及其他血管收缩药 垂

16、体后叶素可收缩内脏小动脉，但作历时刻短易复发出血，高血压患者慎用。垂体后叶素20u加5%葡萄糖盐水250500ml，静脉滴注，必要时24h后重复滴注。去甲肾上腺素16mg加生理盐水500ml胃内灌注，亦可同时用去甲肾上腺素8mg加生理盐水250ml腹腔注入，以医治门脉高压症及各类消化道出血。 三腔二囊管压迫止血 医治食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血成效对第一次利用者成效良好。 病因处置 对胃溃疡大出血，若是患者在30岁以下，多是急性溃疡，通过初步处置后出血多可自止。如年龄在45岁以上，病史较长，多系慢性溃疡，这种出血很难自止。通过第一次处置待血压脉搏有所恢复后，应采取初期手术。手术行胃部份切除

17、术，切除出血的溃疡是避免再出血的最靠得住疗法。 吻合口溃疡的出血多难自止，应初期实施手术，切除胃空肠吻合口，再次行胃空肠吻合，并同时行迷走神经切除术。重要的是在这种情形下，必然要探查十二指肠残端。如发觉原残端太长，有胃窦黏膜残留的可能，应再次切除原残端，才能收到持久的疗效。 门静脉高压症引发的食管或胃底静脉曲张破裂的患者应视肝功能的情形来决定处置方式，对肝功能差的患者（有黄疸，腹水或处于肝昏迷前期者），应踊跃采纳三腔二囊管压迫止血。这种患者不能耐受较大手术，术后常发生肝功能衰竭而致死亡。对肝功能好的患者那么应踊跃来用手术止血，术后能够避免再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效方法。 糜烂性胃炎可采纳胃大部切除术或选择性胃迷走神经切断术加行幽门成形术。 胃癌引发的出血应依照胃病分期选择胃癌根治术或姑息切除，以达到止血目的。