医患沟通制度及记录文档格式.docx

1、随时沟通内容记录在病程记录中。 3、术后沟通：要求术后24小时内手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容登记在术后医患沟通记录单上。4、出院前沟通：要求在患者出院前一天，管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通内容登记在出院前医患沟通记录单上。 5、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能

2、出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次并记录在医患集中沟通记录本上。 6、出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并记录在出院访视记录本中。四、技巧与方法（一） 基本要求 1、一个根本 ：诚信、尊重、同情、耐心；2、两个技巧：倾听，就是多听患者患者或家属说几句话；介绍，就是多对患者或家属说几句话；3、三个掌握：掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；掌握患者医疗费用的使用情况；掌握患者及家属的社会心理状况；4、四个留意：留意对方的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

3、5、五个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点；避免压抑对方的情绪。（二）沟通方法 1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在交班中，除交医疗问题外，应把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的意识的作好沟通工作。并记录在记录本中。 2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。 3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。 4、先请示后沟通：当下级医生

4、对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。 5、协调统一沟通：诊断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾，使家属产生不信任和疑虑的心理。 6、实物对照讲解沟通：对一些难以理解的医疗情况用实物对照的方法进行解释说明，以期达到最好的沟通效果。六、评价与考核 将“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务科、护理部将每月定期抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和

5、在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定予以处理。医患沟通管理领导小组组 长：李道芹 副组长：成 员：（一）首次床旁医患沟通记录单姓名： 住院号：1、 初步诊断：2、 诊断依据：3、 病情状况及病程阶段：4、 初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：5、 进一步治疗及检查方案：6、 拟行治疗时间：7、 治疗风险、药物副作用及花费估算：8、 需要患者及其家属配合的事宜9、 患者需要了解的其它情况： 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字： 年 月 日（二）住院期间医患沟通记录单姓名

6、住院号 明确诊断： 主要治疗手段： 重要检查及结果： 可能出现的并发症： 药物使用及其不良反应： 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 日（三）术后医患沟通记录单 手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致： 术后诊断： 术后主要治疗： 术后注意事项： 需要患方配合事宜：（四）出院前医患沟通记录单 简要治疗过程： 出院前诊断： 治疗效果： 出院后注意事项： 出院用药及用法： 随访：（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。医患沟通记录病人姓名xx性 别男年 龄诊 断1、肺部二重感染2、原发性支气管肺癌右肺腺癌术后、化疗后3、慢性阻塞性肺疾病4、

7、高血压3级很高危5、低蛋白血症主要诊断、治疗、特殊检查及结果、预后、治疗的并发症及防范措施、医药费用及患方需要了解的其他问题。患者xx，男性，x岁，因“反复咳嗽、咳痰10+年，活动后气促5年，加重1月”于2021 10：25日入我院内科。入院查体：T:36.7 P:104次/分 R:20次/分 BP: 130/64mmHg，精神差，轮椅推入病房，神清语晰，查体合作。双肺呼吸音粗，左侧中下肺可闻及湿罗音。心浊音界正常，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音及心包摩擦音。腹平坦，全腹无压痛。双下肢轻度水肿。辅助检查：2021年3月17日新桥医院复查胸部CT提示：右肺癌（下叶）切除术，

8、化疗术后：右肺中叶及左肺下叶阻塞性炎症并不张可能，纵隔内淋巴结肿大；肝功：白蛋白25.3 g/L。今日我院心电图：窦性心动过速。痰涂片：见真菌菌丝、G-杆菌及G+球菌。余暂缺。患者初步诊断为：1、肺部二重感染2、原发性支气管肺癌右肺腺癌术后、化疗后3、慢性阻塞性肺疾病4、高血压3级很高危5、低蛋白血症治疗原则是抗感染、解痉、祛痰等对症支持治疗；进一步完善相关检查。在治疗过程中有如下风险：1、在治疗过程中，有可能出现感染性休克、大咯血、肺栓塞、心肌梗塞、心衰、脑梗塞、高血压危象、高血压脑病、消化道出血等甚至危及生命。2、有可能出现电解质紊乱，药物副作用、过敏等。以及其他无法预料的后果。医生：2021年4月2日病人或家属意见今日医院主管医生对我疾病、疾病并发症、用药情况及医药费用等情况与我进行了医患沟通，我已了解我的疾病情况及疾病治疗方法、并发症、防范措施介绍和解释以及疾病的治疗和风险等，本人和家属表示理解和同意，无异议，以签字为证。病人签名：家属签名：年 月 日科室： 上海中山医院 床号： xx 住院号：xxx