医疗质量管理和持续改进实施方案资料Word文档格式.docx

1、诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。明确各级医师职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十七项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制。严格执行三级医师查房制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级医师负责

2、制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对运行病历及终末病案进行检查、评价。检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。按照抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物分级管理制度，规范科室抗菌药物的使用，由医院抗菌药物临床应用管理专家小组制定相应的检查方案进行督查，有相关督查结果及整改通知，有落实及改进的措施及记录。检查标准5：有危重患者抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格执行并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。各专业

3、制定本专业的危重患者抢救流程，加强急危重患者抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率需80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准6：按手术诊疗相关制度管理有创诊疗操作。各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病

4、例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 全面推行患者病情评估制度，由中级以上资质主管医师审核填写。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历中有记录。实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床

5、医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、术前风险评估、术前查对、手术安全核查制度、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。各手术科室应建立围手术期质

6、量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节质量控制力度，落实大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知、术前风险评估、手术安全核查等制度，要求全面、细致，病历中详细准确记录。检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点是术前、术后探视及麻醉风险评估制度，针对不同麻醉要求和患者具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。检查标准5:由科主任负责对本科室落实、执行十七项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员

7、，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。严格执行三级医师查房制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对运行病历及终末病案进行检查、落实。检查标准7:按照抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物分级管理制度，规范科室内抗菌药物应用，由医院抗菌药物临床应用管理专家小组制定相应的检查方案进行督查，有相关督查结果

8、及整改通知，有落实及改进的措施及记录。检查标准8:各专业制定本专业的危重患者抢救流程，加强急危重患者抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度。检查标准9: 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日对诊断明确、符合手术指征的部分患者，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院患者三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极准备手术，对住院超30天及非计划二次手术的患者重点考核。（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医

9、院感染预防与控制要求。考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口患者及家属等待时间10分钟；（2）门诊常规检验、心电图、超声及急诊放射影像等检查项目，自检查始到出具结果时间30分钟；（3）肝功能、生化、凝血、免疫等检验项目当天上午检查下午出具结果。改进措施：（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊患者突然增加等紧急情况下处理预案。（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。检查标准2:有

10、分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。（2）门诊接待工作，对门诊患者及家属的投诉和意见做到件件有落实。依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。（3）普通门诊具有副主任医师以上专业

11、技术职务任职资格的本院医师比例60。（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率60%。（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴患者就诊流程图，以指导患者明明白白就医。（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。（1）查看门诊质控组织。（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织的活动记录。（1） 建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监

12、控措施和记录。（3）设立门诊管理关键性指标：门诊量；患者投诉情况；门诊患者满意度统计表；各专业医生日工作量一览表；副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。查看门诊就诊患者紧急情况处理预案及调度备案。定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。（1）开设糖尿病、老年病、高血压、疼痛等专病特色门诊，提供人性化服务。（2）患者对医师、护士、药房、检验、放

13、射工作人员服务满意度90。（1）进一步加强疼痛专科门诊，新开设糖尿病、老年病、高血压专病门诊。（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个患者转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率100。（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。（2）定期检查传染病疫情报告工作，完

14、善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。（四）急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考核方法改进措施：（1）急诊专业设内、外、妇、儿、眼、耳、口、皮专业，满足工作需要。（2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于1/3的标准。（3）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊患者的需要。（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析

15、、总结、讲评、改进并备案。急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重患者的知情告知制度的落实。急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药品的交

16、接班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控小组抽查情况记录。（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。（2）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）（3）每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技

17、能。加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况；查看重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控小组抽查情况记录。（1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不

18、断完善急救工作流程。（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿患者，跨科患者由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。（3）急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重患者，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重患者抢救成功率80%。（4）建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间72小时、院内急会诊到位时间分钟的各项质量指标（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。加强

19、急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过72小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。（1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观72小时应有病情小结；患者离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论。质控标准6：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。质控小组定期对

20、急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救患者，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师

21、负责。（2）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊患者的转归要记录到急诊病历上。（3）急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品（包括液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。质控标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。考核方法与改进措施：（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的效果、潜

22、在的不适和风险等信息，有医患双方签字。（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。（4）要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果（潜在的好处）和缺点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。（五）重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到床位与医师之比1:1，ICU床位6张，使用率80%的质量指标，确保

23、临床工作需要。（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。（1）完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过

24、重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。严格执行患者入、出重症监护病房标准。看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。（1）制订重症患者入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出患者。（2）加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染患者的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、

25、留置导尿管所致感染实行监控。查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。（1）严格执行医院感染管理办法，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。（2）严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。（3）组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部抗菌药物临床使用原则，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。（4）对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察

26、、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。抽查运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出对危重患者处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。（1）加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。（2）加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重患者处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。（3）定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。（六）感染性疾病科医疗质量安全管理与持续改进方案感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。（1）感染性疾病科的布局、设施和工作流程严格遵循卫生部医院感染管理办法的要求，并取得卫生行政部门验收合格的文件。（2）严格执行门诊实行传染病与其他疾病