常用急诊诊疗技术急诊必备.docx

1、常用急诊诊疗技术急诊必备常用急诊诊疗技术（急诊必备）一、开放静脉通道（一）周围静脉穿刺术(venous puncture，VP)【目的】静脉穿刺是临床应用最广泛、最基本的护理技术操作之一，也是临床治疗、抢救病人的重要给药途径之一。VP水平的高低直接影响急诊、危重病人抢救的成功率和临床疗效。VP因病人年龄、疾病、治疗不同，其穿刺部位的选择也各不相同，3岁以下的小儿常采用头皮正中、额浅、颞浅等静脉，3岁以上的小儿及成人常采用四肢远端浅表静脉，在非特殊情况下，以上肢远端的浅静脉为主要穿刺部位。一般选择容易固定的静脉，如桡侧皮静脉、尺侧皮静脉、前臂正中静脉，下肢可穿刺隐静脉。用静脉留置导管，可避免急救

2、和转运途中的滑脱及静脉壁损伤。小儿要用夹板固定静脉穿刺的肢体。【操作】静脉留置导管的穿刺方法：穿刺部位静脉的近心端扎止血带，消毒局部，轻拉穿刺静脉下方的皮肤以使其固定。平稳进针，针尖进入血管后有血回流。再稍进针，待外套管进入血管后拔去金属内芯，如仍有血流出，表示导管已在静脉内，再将外套管推进血管内少许，即可连接输液装置。胶布固定之。失败原因有：内芯和外套管之间夹有穿刺处的皮肤；虽有回血，外套管还没有进入血管内；进针或拔内芯时，内芯刺破外套管刺穿血管。（二）锁骨下静脉穿刺插管术【目的】锁骨下静脉穿刺插管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血

3、化验、插管加压输液、中心静脉压测定、放置Swan-Ganz导管、输入胃肠外营养、临时安装起搏器。该静脉口径大，位置恒定，为深静脉穿刺之首选静脉。【操作】下面介绍在抢救中独显优势的“三中点法”（图161）。患者取舒适体位，选锁骨中点下缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点)，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者，可以用该处胸大肌肌腱定位。与胸壁呈3040度角，朝锁骨中点方向进针，浅可在23cm、深可在45cm处即可刺入锁骨下静脉（理想部位为图中阴暗部分），Seldinger法依次置入导丝，拔出穿刺针，扩张穿刺局部皮肤后即可沿导丝插入静脉导管。抽吸导管仍有

4、回血，插管即告成功。拔去导丝，固定导管。“三中点法”锁骨下静脉通路技术与其他的静脉穿刺方法相比，有其独特的优势：解剖位置相对固定，部位易显露，穿刺成功率高；容易保持穿刺针口清洁，换药固定，并发症少；输液间期用肝素封闭，患者可自由活动，立卧位均可携带；导管视病情发展，可作长期留置。总之，“三中点法”定位准确、操作快速、容易掌握、成功率高、各种并发症少，是目前抢救急诊危重患者值得推荐的一种安全、快速、有效的静脉通路新技术和好方法。图161 “三中点法”锁骨下静脉穿刺（三）颈内静脉穿刺插管术颈内静脉可分为3段, 甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下段：上段在胸锁乳突肌内侧，中

5、段在由胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨所形成的三角内，下段在胸锁乳突肌的锁骨头前部的后侧。穿刺方法有3种：1.前路穿刺 穿刺点在胸锁关节和耳垂后方乳突之间连线的中点，于胸锁乳突肌的内侧缘进针，针头指向同侧乳头，针与冠状面呈3040角。2.中路穿刺 在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨所形成的三角的顶点，颈总动脉搏动的稍外侧进针，针头指向同侧乳头，针与皮肤面呈30角，进针约24cm即可。3.后路穿刺 在胸锁乳突肌外侧缘后方，锁骨上2横指处进针。针头指向同侧胸锁关节的后面。 颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。穿刺时穿刺针进

6、入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管(右侧)或胸导管(左侧)进入，以免损伤。穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与右侧头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能。穿刺针进入静脉后可抽到回血，确认是静脉血后即可开始插管。插管方法同前。（四） 外周置入中心静脉导管术（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）PICC广泛应用于临床近20年，其优点是只需外周穿刺，穿刺危险小、创伤小、成功率高，外周留置感染率低（10%；刺激性或毒性药物治

7、疗；长期静脉输液；静脉保护；外周静脉限制；2330周的早产儿（极低体重儿1.5kg）；家庭静脉治疗。 【禁忌症】肘部静脉血管条件差；穿刺部位有感染或损伤；乳腺癌术后患侧臂静脉。【操作】PICC穿刺静脉的选择：1）贵要静脉为PICC插管的首选。此静脉直、粗、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下无名静脉，达上腔静脉。90%的PICC放置于此。2）肘中静脉PICC的次选。此静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下无名静脉，达上腔静脉。3）头静脉PICC的第三选择。此静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下

8、方汇入腋静脉，进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管插入。【术后护理】1）换药：PICC穿刺术后的护理，最关键的就是换药。穿刺后第一个24小时更换一次敷料。以后每周常规换药3次。操作时应注意沿导管方向向上揭去敷料，以免将导管拔出。2）更换肝素帽：每周一次。3）封管：注意正压封管，用10100 u/ml稀释的肝素封管，25 ml/次；每12小时封管一次，限用510 ml注射器封管。4)记录：进行动态记录。5)拔管：轻缓地将导管拔出，注意不要用力过度，拔管后24小时内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生拔管后静脉炎。（五）静脉切开法【目的】休克或循

9、环血量减少时周围静脉瘪陷，致使静脉穿刺困难，此时应积极行静脉切开。因为中心静脉穿刺便捷和实用，常代替静脉切开。【器材】静脉切开包，这是急救室必备的器材。静脉切开部位：选择血管粗、易固定的部位，通常选在下肢内踝前行走的大隐静脉处。【操作】切开处静脉近心端可扎止血带。消毒铺洞巾，必要时加局麻。在选定的静脉处横行（或纵形、斜行）切开皮肤12cm。用蚊式钳钝性分离静脉周围组织后，用血管钳挑出静脉。在静脉下引出两条结扎线，两线之间最好有1cm以上的静脉段。结扎远端的线，提起近心侧的线，在其间用眼科剪刀斜行剪开静脉直达内腔。直视下向静脉腔内插入导管数厘米后，结扎牵引线以固定导管。接输液装置，缝合皮肤，覆盖

10、敷料。【技巧】剪开血管时，难以掌握剪口的大小。可用6号注射针头横行刺穿静脉，并稍向上挑起静脉，用尖刀片沿注射针划断其上方的部分，即可切开部分静脉壁。切开口的大小，决定于针头穿过静脉横断面的位置，一般以穿过静脉断面的1/2为宜。二、动脉穿刺术和置管术 （一）动脉穿刺术【目的】抽取动脉血液标本进行各种实验室检查如血气分析等。【器材】25ml带针头的干燥无菌注射器，隔绝空气用的橡皮塞，肝素液（浓度为1000U/ml）。【操作】抽取肝素液湿润注射器针头和针管壁，排出空气和多余的肝素液。确定穿刺动脉的部位，可选择桡动脉、肱动脉或股动脉。触摸动脉搏动并固定动脉，消毒穿刺部位皮肤。针头与皮肤成45度角进针，

11、对准搏动的血管刺入。进入血管时可有脱空感，并有血液流进注射器内。也可稍加抽吸看有无回血。抽取23ml动脉血后，拔出针管，立即用橡皮塞封堵针头口。在两掌间搓揉针管数分钟以使肝素与血液混匀。按压穿刺部位510min以防出血。冰箱保存标本或立即送检。（二）动脉置管术 【目的】持续精确地监测动脉压；多次获取动脉血标本；测定心输出量；血液净化的通路；经动脉输液、输血。 1.股动脉置管【器材】带内芯的穿刺针，导丝，留置动脉内的导管。【操作】穿刺点在腹股沟韧带下方2cm股动脉搏动处，备皮、消毒局部，置无菌巾，术者戴消毒手套。手指触摸动脉搏动确定位置后，固定血管，在触摸动脉的两手指之间进针。穿刺点可加局部麻醉

12、。以45度角刺入皮肤和动脉，见到回血后拔出针芯，放入导丝，将导丝留于动脉内，拔出穿刺针。动脉导管内腔穿过导丝，在导丝的引导下，插进动脉内。必要时可用动脉扩张导管扩开穿刺的隧道，以利导管顺利插入。导管位置合适后，拔出导丝。连接导管接头。缝扎固定导管于皮肤上，局部消毒包扎。2.桡动脉置管在桡骨远端近腕关节处触摸桡动脉搏动，消毒置无菌巾，局部麻醉。局部可作小切口，或直接穿刺。操作同上述。 3.足背动脉置管先阻断足背动脉，检查有无苍白、甲皱循环充盈缓慢等足趾缺血征象。证实除足背动脉外还有侧支动脉供血后，即可进行穿刺。方法同上述。【并发症】血栓形成；栓塞；出血；感染等。 三、气管插管术、气管切开术、气管

13、内吸引（一）气管插管术【目的】保持呼吸道通畅，防止呕吐物、分泌物流入气管及随时吸除气管内痰液或血液，防治患者缺氧或二氧化碳潴留。进行有效的人工或机械通气。便于吸入全身麻醉药的应用。【适应证】1.全身麻醉 原因有：全麻时患者神志消失，不能保持呼吸道通畅；全麻中用药皆对呼吸有不同程度的抑制；全麻时多复合应用肌松药，致使呼吸肌力抑制或完全无力；使麻醉管理更为安全有效；胸外科手术有时需将两肺“隔离”，可将导管经声门插至隆突以下的支气管内，称为支气管内插管；手术短小，全麻过程中麻醉者能明确保证患者呼吸道通畅，能进行口罩法人工通气者，可以不行气管插管。2.危重病人的抢救 主要用于以下情况：严重呼吸衰竭患者

14、需要进行有创机械通气治疗；心肺复苏：在不影响心脏复苏情况下，插管愈早愈好；误吸患者：插管吸引，必要时作肺冲洗术；药物中毒；新生儿严重窒息。【禁忌证】 怀疑颈锥有骨折。明显喉头水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿、口底蜂窝组织炎（Ludwing,s angina）或声门及声门下狭窄、下呼吸道梗阻者。颞下颌关节固定，张口困难，下颌骨骨折或上颌骨骨折，口腔上下牙以固定；咽腔软腭，扁桃腺、咽旁间隙肿物如神经髓鞘瘤、神经瘤等，喉镜下不进去，不宜经口气管插管。舌癌不宜经口气管插管。胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。【插管前准备】1.充分估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。2.检查通气机和供氧

15、条件：供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供氧。钠石灰有无失效。通气机及回路有无漏气。麻醉面罩是否良好合适。3.插管用具的准备：喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根。喷雾器：应注明麻药名称和浓度。口塞、衔接管、管钳等。4.检查吸引器、吸引导管、吸液瓶，注间吸力是否够大。【基本操作原则】1.正确选择插管途径、方法及合适口径和长度的气管导管，估计插管有困难者选用清醒插管。2.注意用具（特别是气管导管）的消毒。3.操作时动作准确轻柔，避免组织损伤，按插管操作顺序进行。显露声门力求清楚。4.无论是在局部表面麻醉或全身麻醉

16、下插管，都应要求麻醉完善，避免喉（及气管）痉挛和不利的应激反应。5.插管完成后，要确认导管已入气管内再牢固固定，确认前不应盲目采用机械通气。确认方法有：插管时，助手压喉头（甲状软管和环状软管处）不仅便于插管，还可有气管导管通过气管的感觉。清醒插管时，患者可有呛咳。按压胸部可有较大气流自导管喷出。用肌松药插管后行手法人工过度通气，同时在双腋中线处听诊，有强的呼吸音。如用透明塑料导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”（混有水蒸汽之故）样变化。有临床经验的麻醉医师在用手压挤呼吸囊通气时有特殊的弹性感。病人如有自主呼吸，接麻醉机后，呼吸囊应随呼吸而张缩。如能监测ETCO2则更易判断，ETCO

17、2有显示则可确认无误。如有怀疑（特别是诱导插管），宁可拔出后再插，以免发生意外。6.用衔接管接至通气机。【常用气管内插管方法】1.明视插管术：利用喉镜在直视下暴露声门后，将气管导管插入气管内。1）经口腔明视插管：将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门。喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作（不要将舌头压在镜片下）。首先看到悬雍垂，然后将镜片提起前进，直到看见会厌。挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸至会厌的声门侧后再将镜柄向前上方提起，即可显露；如系采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用

18、力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才能得以显露。显露声门后，如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分开且不活动，即可进行插管。如清醒插管时声带仍敏感，应予以表面麻醉。插管时以右手持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段，由右侧方进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖插入声门。插入气管内深度成人以不超过45cm为度。当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以免将导管拔出。管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内。导管插入气管经前述方法确

19、认，且两肺呼吸音都好后再予以固定。2）经鼻腔明视插管术：选一较大鼻孔以1%地卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩，减少患者痛苦，增加鼻腔容积，并可减少出血。先用较口腔插管为细的气管导管，插入时不应顺鼻外形即与躯干平行的方向，而应取腹背方向进入，导管进入口咽部后开始用喉镜显露声门。用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部。2.盲探插管术：即不用喉镜也不显露声门的探插方法，成功率与操作者经验

20、有密切关系。1）经口腔盲探插管术：可应用食道气道双腔通气导管（combitube）。经口插入食道后，将该套囊充气以防返流或气体被压入胃内。衔接经咽部通气的导管进行通气或供氧。适用于紧急心肺复苏和野战外科，供不熟悉气管内插管的一般医务人员使用。2）经鼻腔盲探插管术：临床常用方法之一，甚至在经口明视插管失效时而改用此法获得成功。保留自主呼吸很有必要，一是为了安全；二是在探插时，可根据经鼻内呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。插管前准备同明视鼻插法。插管方法： 右手持管插入，在插管过程中边前进边侧耳倾听呼出气流的强弱，同时左手推（或转）动病人枕部，以改变头部位置达到呼出气流最强的位置。 呼气（声门张

21、开）时将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩。 如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再行试插。 如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。 经反复插管仍然滑入食道者，可先保留一导管于食道内，然后经另一鼻孔再进行插管，往往可获成功。 有时经某一侧鼻腔插管失效，可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。3.清醒插管术：根据病人在插管时意识是否存在（昏迷者除外）将插管术分为诱导后插管（见全麻诱导）和清醒插管（用于能合作的成年

22、人）。 强化用药：杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg和阿托品0.5mg，肌肉注射。 表面麻醉：包括咽喉部的局部喷雾及环甲膜穿刺注药（经气管表面麻醉法）。 环甲膜穿刺注药术：病人仰卧，头微向后仰，行皮肤消毒。于甲状软骨及环状软骨间之凹陷部分（环甲膜）垂直进针。针尖至环甲膜时有阻力感，继续进针则阻力突然消失，应立即停止进针以免损伤气管后壁和食道。回吸注射器有大量气泡，即证实针头位于声门下的气管内。令患者憋气，迅速将1%地卡因2ml注入气管后拔出。鼓励患者咳嗽，将麻醉药均匀喷洒在声带、喉室以及会厌的声门面。 在完善麻醉下可减轻插管时心血管反应。导管插入后有可能发生呛咳，但术后遗忘，不觉痛

23、苦。 插管完成后，可行全身麻醉诱导，一般应用静脉全麻药。 清醒插管特别适用于病情危重、插管困难以及饱胃或胃肠道梗阻等患者。【困难气管内插管的处理】系指操作者在基本功扎实、技术娴熟的情况下按标准方法仍无法插入者。此时需借助于特殊器械或特殊操作方法才能将导管插入气管内，故真正不能插入者极为罕见。但由于操作者的技术水平及客观条件有限，可导致插管失败率增加。1.气管内插管困难的原因1）解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。其原因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至连会厌都无法

24、暴露清楚。2）病理因素：常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。2.解决办法1）经鼻腔盲探插管：经口腔不能显露喉头致插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。如应用特殊塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。2）应用顶端带活叶的喉镜片，当放置会咽时，可由镜柄处将顶端翘，易于显露声门。利用附有导向装置的气管导管，可在插入过程中调节导管前端位置，提高插管成功率。3）借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，

25、其后再沿镜杆将气管送入气管内。4）经环甲膜穿刺置引导线插管法：经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进23cm即可。此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。操作时应轻柔，避免组织损伤。5）口腔颌面部外伤需紧急手术时，麻醉前常需清醒气管内插管。常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试

26、插。严重时需作好气管切开的准备。6）应用顶端带光源可塑性导管管芯插管。将管芯插入并越过气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到的光点来指导插管方向。（二）气管切开术( tracheostomy)【目的】为解除各种原因引起的气管切开口上段的呼吸道阻塞。为方便吸除下呼吸道的分泌物，并可经切口滴入治疗性药物。气管切开后呼吸道阻力降低，可以减轻病人呼吸时的体力负担，减少耗氧量。为减少呼吸道死腔，增加有效气体交换量。为减少或避免咽部分泌物或呕吐物随呼吸进入下呼吸道的可能性。为人工呼吸提供带气囊的气管套管，以利人工呼吸。如呼吸停止时，给予正压人工呼吸进行急救。【适应证】各种原因的喉梗阻和颈段气

27、管阻塞，如急性喉炎、喉水肿、咽后壁脓肿、喉部肿瘤、外伤、声带麻痹、颈深部感染、甲状腺肿瘤等。各种原因的下呼吸道分泌物阻塞，见于昏迷、颅脑病变、破伤风、呼吸道烧伤、多发性肋骨骨折、开放性气胸、小儿体外循环心脏手术后。口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。各种原因造成的呼吸功能减退，如慢性肺气肿、慢性支气管炎、肺心病，若气管切开可增加气体交换，或需长时间进行机械通气，可作气管切开。【禁忌证】严重出血性疾病；下呼吸道占位所致的呼吸道梗阻。【术前准备】手术所需器械包括：气管切开包应有切皮刀和气管切开弯刀片、甲状腺拉钩、气管撑开器、血管钳、剪刀、皮肤

28、拉钩、缝针缝线、治疗巾、局麻用具等；气管套管；此外尚包括吸引器和吸引管、简易呼吸器等。气管套管多用合金制成，亦有塑料制品，由外管、内管和管芯三部分组成（图162）。套管弯度与1/4圆周的弧度相同，套管内外配合好，插入拔出灵活。根据病人年龄选择不同内径的套管，一般小儿用67 mm，1318岁用8 mm，成年女性用9 mm，成年男性用10 mm。图162 气管套管【手术方法】气管切开术分正规气管切开术、紧急气管切开术和经皮气管切开术。正规气管切开术是基础，只有熟练掌握后，才能施行紧急气管切开术和经皮气管切开术。1正规气管切开术1）体位：仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管向前突出。助手固定头部，使头颈

29、保持中线位（图163）。图163 气管切开术的体位2）消毒：用3%碘酊及70%酒精或活力碘消毒颈部正中及周围皮肤，铺无菌洞巾。3）麻醉：一般采用局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝，用1%2%盐酸普鲁卡因或利多卡因于颈前中线作皮下和筋膜下浸润。昏迷、窒息或其他危重病人，因病人已失去知觉，或为争取时间解除呼吸道梗阻，可以不用麻醉。如果要在气管切开前先放入气管插管或气管镜以保证呼吸道通畅，且病人有此需要时，也可采用全身麻醉。4）切口：多采用直切口，术者用左手拇指和食指固定喉部，自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织（图164）。 图164 气管切开术的切口5）分离气管前组织：用止

30、血钳或剪，沿白线上下向深部分离两侧颈前肌，并用拉钩将分离的肌肉牵向两侧，以显露气管前壁、甲状腺峡部及甲状腺下静脉丛。如遇甲状腺下静脉丛的横支，应将其结扎切断。如甲状腺峡部妨碍手术进行，可用两把止血钳将峡部钳夹切断，断端贯穿缝合结扎（图165）。在分离过程中，切口两侧拉钩的力量应均匀，并经常用手指触摸环状软骨和气管环，以便手术始终沿气管前中线进行。图165 切断甲状腺峡部 图166 向上挑开气管环正中6）切开气管：气管前壁充分显露后，用弯刀在预计切开的气管环下方，刀刃向下刺入气管，然后将刀柄立起，刀刃转向上，用刀尖挑开第2、3或3、4气管环，不得低于第5气管环（图166）。刀尖切勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁（图167）。 图167 刀刃向上刺入气管，注意进刀深度 图168 撑开气管切开口后插入气管套管7）插入气管套管：切开气管后，用气管撑开器或弯止血钳伸入并撑开气管切口，插入大小合适、带有管芯的气管套管外管（图168），立即取出管芯，放入内管。如有分泌物咯出，可用吸引器吸除分泌物。气管套管放入后，在尚未系带之前，必须一直用手固定，否则病人用力咳嗽，套管有可能被咳出。8）创口处理：气管套管插入后，用带子将其牢固地系于颈部，松紧适度，一般以能塞入一横指为宜，以防脱出（图169）。固定用系带注意要打死结。根据切口大小，可在切口上端缝合12