《临床护理实践指南版》.docx

1、临床护理实践指南版第一章 清洁与舒适管理一、病室环境管理6二、床单位管理6三、晨晚间护理7四、口腔护理7五、会阴护理8六、协助沐浴和床上擦浴8七、床上洗头9第二章 营养与排泄护理一、协助进食和饮水10二、肠内营养支持10三、肠外营养支持11四、排尿异常的护理11五、排便异常的护理12六、导尿12七、灌肠13八、持续膀胱冲洗14第三章 身体活动管理 一、卧位护理15二、制动护理16三、体位转换17四、轮椅与平车使用18第四章 常见症状护理一、呼吸困难的护理19二、咳嗽、咳痰的护理19三、咯血的护理20四、恶心、呕吐的护理21五、呕血、便血的护理21六、腹胀的护理22七、心悸的护理22八、头晕的护

2、理22九、抽搐的护理23十、疼痛的护理23十一、水肿的护理24十二、发热的护理24第五章 皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防25二、压疮护理25三、伤口护理26四、造口护理26五、静脉炎预防及护理27六、烧伤创面护理27七、供皮区皮肤护理28八、植皮区皮肤护理29九、糖尿病足的预防29十、糖尿病足的护理30十一、截肢护理30第六章 气道护理一、吸氧31二、有效排痰31三、口咽通气道（管）放置32四、气管插管32五、人工气道固定33六、气管导管气囊压力监测34七、人工气道湿化34八、气道内吸引34九、气管导管气囊上滞留物清除35十、经口气管插管患者口腔护理35十一、拔除气管插管36十二、气管切开伤

3、口换药36十三、气管切开套管内套管更换及清洗37十四、无创正压通气37十五、有创机械通气38第七章 引流护理一、胃肠减压的护理38二、腹腔引流的护理39三、“”管引流的护理40四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理40五、伤口负压引流的护理41六、胸腔闭式引流的护理41七、心包、纵隔引流的护理42八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理42第八章 围手术期护理一、术前护理43二、术中护理44三、术后护理44第九章 常用监测技术与身体评估一、体温测量45二、脉搏、呼吸测量46三、无创血压测量46四、有创血压监测47五、心电监测47六、血糖监测48七、血氧饱和度（SPO2）监测48八、中心静脉压监测

4、48九、Swan-Ganz导管监测49十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）监测49十一、二氧化碳分压监测50十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测50十三、一般状态评估51十四、循环系统评估51十五、呼吸系统评估52十六、消化系统评估52十七、神经系统评估53第十章 急救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）53二、环甲膜穿刺54三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）54四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）55五、洗胃56六、止血56第十一章 常用标本采集一、血标本采集57二、血培养标本采集57三、血气分析标本采集5

5、8四、尿标本采集59五、便标本采集59六、呼吸道标本采集60七、导管培养标本采集60第十二章 给药治疗与护理一、护理单元药品管理61二、口服给药61三、抽吸药液62四、皮内注射62五、皮下注射63六、肌内注射63七、静脉注射64八、密闭式静脉输液64九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液65十、中心静脉导管（CVC）维护66十一、置入式静脉输液港（PORT）维护67十二、静脉给药辅助装置应用67十三、密闭式静脉输血69十四、局部给药69第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理 一、化学治疗穿刺静脉的选择73二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理74三、化学治疗引起口腔炎的护理74四、

6、脱发的护理75五、骨髓抑制的护理75六、生物治疗过敏反应的护理75七、生物治疗皮肤反应的护理76八、生物治疗流感样症状的护理76九、放射治疗性皮肤反应的护理76十、放射性口腔黏膜反应的护理77第一章 清洁与舒适管理环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。患者清洁是指采取包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理及晨晚间护理等操作，使患者清洁与舒适，预防感染及并发症。一、病室环境管理（一）评估和观察要点。1.评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。2.评估病室的安全保障设施。（二）操作要点。1.病床间距1m。2.室内温度、湿度适宜。3.保持空气清新、光线适宜。4.病室物体表面清洁，地面不湿滑，

7、安全标识醒目。5.保持病室安静。（三）指导要点。1.告知患者及家属遵守病室管理制度。2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。（四）注意事项。1.病室布局合理，符合医院感染管理要求。2.通风时注意保暖。3.工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。二、床单位管理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况、管路情况。2.评估床单位安全、方便、整洁程度。（二）操作要点。1.备用床和暂空床。（1）移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。（2）从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。（3）将棉胎或毛毯套入被套内。（4）两侧内折后与床内沿平齐，尾端

8、内折后与床垫尾端平齐。（5）暂空床的盖被上端内折1/4，再扇形三折于床尾并使之平齐。（6）套枕套，将枕头平放于床头正中。（7）移回床旁桌、椅。（8）处理用物。2.麻醉床。（1）同“备用床和暂空床”步骤的（1）（2）。（2）根据患者手术麻醉情况和手术部位铺单。（3）盖被放置应方便患者搬运。（4）套枕套后，将枕头横立于床头正中。（5）移回床旁桌、椅。（6）处理用物。3.卧床患者更换被单。（1）与患者沟通，取得配合。（2）移开床旁桌、椅。（3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。（4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单。（5）将患者及枕头移至近侧，患者

9、侧卧。（6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。（7）患者平卧，更换清洁被套及枕套。（8）移回床旁桌、椅。（9）根据病情协助患者取舒适体位。（10）处理用物。（三）指导要点。1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。2.指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。（四）注意事项。1.评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况，注意保暖，保护患者隐私，避免牵拉管路。3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。5.避免在室内同时进行无菌操作。三、晨晚间护理（一）评估和观察要点。1.了解患

10、者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。2.评估病室环境及床单位的清洁程度。3.操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。（二）操作要点。1.根据需要准备用物。2.整理床单位，必要时更换被服。3.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。（三）指导要点。告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。（四）注意事项。1.操作时注意保暖，保护隐私。2.维护管路安全。3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防止角膜感染。4.发现皮肤黏膜异常，及时处理并上报。5.实施湿式扫床，预防交叉感染。6.注意患者体位舒适与安全。四、口腔护理（一）评估和观察要点。1.评估患者的病情、意识、配合程度

11、。2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。（二）操作要点。1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。3.协助患者取舒适恰当的体位。4.颌下垫治疗巾，放置弯盘。5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。6.操作前后认真清点棉球，温水漱口。7.协助患者取舒适体位，处理用物。（三）指导要点。1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。2.指导患者正确的漱口方法。（四）注意事项。1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹

12、紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。3.有活动性义齿的患者协助清洗义齿。4.使用开口器时从磨牙处放入。五、会阴护理（一）评估和观察要点。1.了解患者的病情、意识、配合程度，有无失禁及留置导尿管。2.评估病室温度及遮蔽程度。3.评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口，阴道流血、流液情况。（二）操作要点。1.向患者解释会阴护理的目的和配合要点，准备用物。2.协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展。3.臀下垫防水单。4.用棉球由内向、自上而下外擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门。5.留置尿管者，由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗。6.擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物异常

13、时需及时给予处理。7.协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤，整理床单位，处理用物。（三）指导要点。1.告知患者会阴护理的目的及配合方法。2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。（四）注意事项。1.水温适宜。2.女性患者月经期宜采用会阴冲洗。3.为患者保暖，保护隐私。4.避免牵拉引流管、尿管。六、协助沐浴和床上擦浴（一）评估和观察要点。1.评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度。2.评估病室或浴室环境。3.评估患者皮肤状况。4.观察患者在沐浴中及沐浴后的反应。（二）操作要点。1.协助沐浴。（1）向患者解释沐浴的目的及注意事项，取得配合。（2）调节室温和水温。（3）必要时护理人员护送进入

14、浴室，协助穿脱衣裤。（4）观察病情变化及沐浴时间。2.床上擦浴。（1）向患者解释床上擦浴的目的及配合要点。（2）调节室温和水温。（3）保护患者隐私，给予遮蔽。（4）由上至下，由前到后顺序擦洗。（5）协助患者更换清洁衣服。（6）整理床单位，整理用物。（三）指导要点。1.协助沐浴时，指导患者使用浴室的呼叫器。2.告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关，不要反锁浴室门。3.告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法。（四）注意事项。1.浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）。2.床上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通。3.妊娠7个月以上孕妇不适宜盆浴。4.床上擦浴时注意保暖，保护隐私。5.保护伤口

15、和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲。七、床上洗头（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮状况。2.评估操作环境。3.观察患者在操作中、操作后有无病情变化。（二）操作要点。1.调节适宜的室温、水温。2.协助患者取舒适、方便的体位。3.患者颈下垫毛巾，放置马蹄形防水布垫或洗头设施，开始清洗。4.洗发后用温水冲洗。5.擦干面部及头发。6.协助患者取舒适卧位，整理床单位，处理用物。（三）指导要点。1.告知患者床上洗头目的和配合要点。2.告知患者操作中如有不适及时通知护士。（四）注意事项。1.为患者保暖，观察患者病情变化，有异常情况应及时处理。2.操作中保持患者体位舒适，保护

16、伤口及各种管路，防止水流入耳、眼。3.应用洗头车时，按使用说明书或指导手册操作。第二章 营养与排泄护理患者营养与排泄护理的主要目的是满足患者营养成分摄入与排泄的需要，预防和发现由于营养摄入与排泄障碍导致的相关并发症。护理中，应遵循安全和标准预防的原则，评估患者的病情和营养状况，满足患者自理需求，协助诊断和治疗，避免或减轻并发症，促进患者康复。一、协助进食和饮水（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。2.评估患者饮食类型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、营养状况、进食情况。3.了解有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查。（二）操作要点。1.协助患者洗手，对视力障碍、行

17、动不便的患者，协助将食物、餐具等置于容易取放的位置，必要时协助进餐。2.注意食物温度、软硬度。3.进餐完毕，协助患者漱口，整理用物及床单位。4.观察进食中和进食后的反应，做好记录。5.需要记录出入量的患者，记录进食和饮水时间、种类、食物含水量和饮水量等。（三）指导要点。根据患者的疾病特点，对患者或家属进行饮食指导。（四）注意事项。1.特殊饮食的患者，在进食前应仔细查对。2.与患者及家属沟通，给予饮食指导。3.患者进食和饮水延迟时，做好交接班。二、肠内营养支持（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度。2.评估管饲通路情况、输注方式，有无误吸风险。3.观察营养液输注中、

18、输注后的反应。（二）操作要点。1.核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜。2.病情允许，协助患者取半卧位。3.输注前，检查并确认喂养管位置，抽吸并估计胃内残留量，如有异常及时报告。4.输注前、后用约30ml温水冲洗喂养管。5.输注速度均匀。6.输注完毕包裹、固定喂养管。7.观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。8.病情允许输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。（三）指导要点。1.携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。2.告知患者喂养管应定期更换。（四）注意事项。1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均匀，配

19、制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h内用完。2.长期留置鼻胃管或鼻肠管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，轻轻转动鼻胃管或鼻肠管，每日进行口腔护理，定期（或按照说明书）更换喂养管，对胃造口、空肠造口者，保持造口周围皮肤干燥、清洁。3.特殊用药前后用约30ml温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。4.避免空气入胃，引起胀气。5.注意放置恰当的管路标识。三、肠外营养支持（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识、合作程度、营养状况。2.评估输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤状况。（二）操作要点。1.核对患者，准备营养液。2.输注时建议使用输液泵，在规定时间内匀速输完。3.固定管道，避免过度牵拉

20、。4.巡视、观察患者输注过程中的反应。5.记录营养液使用的时间、量、滴速及输注过程中的反应。（三）指导要点。1.告知患者输注过程中如有不适及时通知护士。2.告知患者翻身、活动时保护管路及穿刺点局部清洁干燥的方法。（四）注意事项。1.营养液配制后若暂时不输注，冰箱冷藏，输注前室温下复温后再输，保存时间不超过24h。2.等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入，高渗溶液应从中心静脉输入，明确标识。3.如果选择中心静脉导管输注，参照第十二章进行管路维护。4.不宜从营养液输入的管路输血、采血。四、排尿异常的护理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度，了解患者治疗及用药情况。2.了解患者饮水习惯、饮水量，评估排尿次数、量、伴