黑龙江省自学考试护理学专业专科实践环节考核.docx

1、黑龙江省自学考试护理学专业专科实践环节考核黑龙江省自学考试护理学专业专科实践环节考核指 导 手 册成人教育学院继续教育学院二一五年七月第一部分 基础护理 一、压疮的护理诊断 二、压疮的护理措施 三、经胃拨管法的操作步骤 四、完全胃肠外营养的护理诊断 五、洗胃的几种方法 六、超声波雾化吸入法的目的 七、青霉素过敏性休克的临床表现 第二部分 内科护理学 一、慢性肺源性心脏病的护理要点 二、支气管哮喘的主要护理诊断 三、支气管哮喘的护理措施 四、肺炎的护理要点 五、原发性支气管癌的护理要点 六、慢性心力衰竭的护理评估 七、慢性心力衰竭的护理诊断 八、休克的护理要点 九、冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理

2、要点 十、高血压病的护理诊断 十一、高血压病的护理措施 十二、消化性溃疡的护理诊断 十三、消化性溃疡的护理措施 十四、肝硬化的护理诊断 十五、肝硬化的护理措施 十六、急性胰腺炎的护理要点 十七、上消化道大量出血的护理诊断 十八、三腔二囊管的护理要点 第三部分 外科护理学 一、甲状腺功能亢进外科治疗的护理评估 二、甲状腺功能亢进外科治疗的护理诊断 三、急性乳腺炎的护理措施 四、腹股沟疝的护理评估 五、腹股沟疝的护理诊断 六、胃十二指肠外科治疗的护理评估 七、胃十二指肠外科治疗的护理诊断 八、急性阑尾炎的护理要点 九、 胆石症、胆道感染的护理评估 十、 胆石症、胆道感染的护理诊断 十一、气胸的护理

3、诊断 十二、气胸的护理措施 十三、 肺癌病人的护理评估 十四、 肺癌病人的护理诊断 十五、已干石膏的护理 十六、骨牵引病人的护理 十七、常见四肢骨折的护理措施 十八、腰椎间盘突出症的护理评估 十九、腰椎间盘突出症的护理诊断 第一部分 基础护理一、压疮的护理诊断。皮肤完整性受损。有皮肤完整性受损的危险。二、压疮的护理措施。清洁皮肤。解除局部受压。促进血液循环。提供充足营养。三、经胃拨管法的操作步骤。核对医嘱、病人姓名及准备用物，并向病人做好解释。除去固定鼻胃管的胶布。 将治疗巾垫于胃管下，用纱布包住胃管末端，一手快而轻柔地拔出。嘱病人行深呼吸，在病人呼气时一次完成拔出动作，这样可使咽部放松避免吸

4、入异物。清洁病人鼻上的胶布痕迹，协助完成鼻腔、口腔及脸部的清洁，维护病人的个人卫生。整理病人单位及用物。记录拔管时间及病人反应。继续观察病人拔除胃管后有无腹胀、恶心或需要再插鼻胃管的症状等。长期留置胃管的病人宜每周更换一次；要轮流更换插入的鼻孔。四、完全胃肠外营养的护理诊断。有体液过多或不足的危险，与静脉输液有关。有感染的危险，与静脉插管有关。躯体移动障碍，与长时间输液有关。潜在的并发症：气体栓塞，与静脉输液有关。五、洗胃的几种方法。灌注洗胃法：是用洗胃器经口腔插入病人胃内，利用重力或虹吸原理，将胃内容物及毒物排出。 电动吸引器洗胃法：用电动吸引器连接洗胃管洗胃，在抢救急性中毒病人时，能迅速而

5、有效地清除毒物，节省人力及准确地计算洗胃的液体量，避免病人的呕吐物污染衣物，可防止毒物的吸收。六、超声波雾化吸入法的目的。消炎、镇咳、祛痰。解除支气管痉挛，药物可被吸至呼吸道深部，使气道通畅，改善通气功能。在呼吸道烧伤及胸科手术前后，可以预防呼吸道感染。配合人工呼吸器，湿化呼吸道或间歇雾化吸入药物。应用抗癌药物治疗肺癌。七、青霉素过敏性休克的临床表现。呼吸道阻塞症状：由于喉头水肿和肺水肿所引起呼吸困难、胸闷、气促、心悸、口干、发绀、窒息及头晕。循环衰竭症状：面色苍白、冷汗、烦躁不安、脉搏细弱、血压急剧下降甚至测不到。中枢神经系统症状：由于脑组织缺氧、水肿导致意丧失、昏迷抽搐、大小便失禁。此外，

6、还伴有荨麻疹、恶心、呕吐、腹泻、发热等症状。第二部分 内科护理学一、慢性肺源性心脏病的护理要点。评估重点：除了解咳痰、喘等变化外，要关注患者头痛的主诉，有无意识障碍，球结膜水肿、皮肤出血点、瘀斑。出入量尤其是尿量，血气分析、电解质等的检查结果。有心衰者应了解体重、皮肤水肿和盐摄入情况。评估家人对患者的关心和帮助情况。饮食给予足够的热量和营养成分，有水肿的患者应给予低盐饮食。按医嘱给予抗炎、止喘、祛痰、补液等治疗。做好持续低流量吸氧的护理。慎用安眠镇静剂。心理社会支持。稳定期加强全身锻炼和呼吸训练，并改善营养状况。二、支气管哮喘的主要护理诊断。低效性呼吸型态：与支气管痉挛和变应性炎症有关。体液不

7、足(潜在或存在)：与体液丢失过多水分摄入不足有关。知识缺乏：缺乏预防和控制哮喘发作的知识。执行治疗方案无效（个人）：与缺乏使用定量吸入器的知识和技能有关。焦虑：与哮喘反复发作影响学习和工作有关。三、支气管哮喘的护理措施。指导前仔细评估患者使用吸入器的情况。准备有关资料与患者及家人讨论该吸入器的构造、使用方法及正确使用的意义。医护人员演示吸入器的正确使用方法。患者反复练习，医护人员观察其使用方法是否正确，鼓励进步，纠正不足。学习有关吸入器的清洗、保存、更换等知识与技能。四、肺炎的护理要点。观察病情，预防或及早发现并发症。做好症状护理。按医嘱使用抗生素包括浓度、滴速、用药间隔等。警惕抗生素的不良反

8、应，一旦出现不良反应，及时与医生沟通，并作相应处理。协助医生及早明确病因。五、原发性支气管癌的护理要点。休息、营养术后及化疗、放疗期间保证身心休息，合理营养。化疗、放疗护理按医嘱严格执行化疗方案的顺序给药，严密观察药物的不良反应，监测血象、肝肾功能，注意保护血管，严防药物外漏外渗，若发现此情况要及时处理。控制疼痛。维持气道通畅。做好皮肤护理，预防感染及外伤。心理与社会支持。六、慢性心力衰竭的护理评估。护理病史及心理社会资料。身体评估：应重点评估有无心脏向左扩大、心率增快、肺底湿罗音等左心衰竭的主要体征，以及发绀、颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿等右心衰竭的体征。有关检查：线胸片、超声心动图等检查的结

9、果有助于判断患者是否有心力衰竭及其程度。对使用利尿剂的患者还应定期评估电解质情况，特别是血钾的高低。七、慢性心力衰竭的护理诊断。气体交换受损：与左心衰竭致肺循环淤血有关。活动无耐力：与心输出量下降有关。体液过多：与右心衰竭致体循环淤血有关。潜在并发症；洋地黄中毒。八、休克的护理要点。一旦发现患者出现休克的临床表现，护士除及时通知医生外，应做好以下抢救工作：体位：将患者置于去枕平卧位，以利于脑部供血。给予氧气吸入，注意保暖，尽量不搬动患者，若必须搬动，动作要轻。立即建立静脉通道：至少两条，以利输液和给药。若周围静脉萎陷穿刺困难，可考虑行锁骨下或锁骨上静脉穿刺，必要时做静脉切开。病情监测：严密观察

10、患者脉搏、血压、呼吸等生命体征及神志、面色、四肢温度变化情况。留置尿管监测每小时尿量、尿比重，协助医生迅速建立中心静脉压监测，做好血气分析。按医嘱迅速补液及应用血管活性药物。昏迷护理：严重休克患者发生昏迷时，应将患者头偏向一侧，定时翻身，保持口腔卫生。对长期留置尿管者应做好预防泌尿系感染的工作，气管切开者需定时吸痰，更换套管。病因护理：协助医生查明引起休克的病因，并做好病因护理，防止休克的恶性循环。九、冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理要点。病情观察。休息。疼痛发作时，立即协助患者安静卧床休息，安慰患者，减轻其紧张不安感。硝酸甘油的护理：给予患者舌下含服硝酸甘油，或嘱患者轻轻嚼碎后继续含服，服药分

11、钟后疼痛仍小缓解，可再服一片。对于遵医嘱静脉点滴硝酸甘油的患者。但应注意点滴速度宜慢，以免造成低血压。避免诱因：告诉患者过度体力劳动、屏气用力动作如推、拉、抬、举、用力排便等、情绪激动、饱餐、寒冷是引起心绞痛发作的常见诱因，应注意避免。对于有些可能会诱发心绞痛但又小得不去做的事情，进行之前可先服一片硝酸甘油。十、高血压病的护理诊断。疼痛：头痛。与血压增高有关。活动无耐力：与长期血压高致心功能减退有关。有受伤的危险：与血压增高致头晕有关；与血压增高致视力模糊有关。潜在并发症：高血压急症；脑血管意外；心力衰竭；肾功能衰竭。知识缺乏：缺乏高血压病及防治知识。十一、高血压病的护理措施。评估患者头痛的程

12、度、持续时间以及是否伴有头晕、耳鸣、恶心、呕吐等其他症状。监测血压并做好记录。患者应卧床休息，保证充分的睡眠时间。遵医嘱给予降压药物，注意用药后的血压变化以判断药物效果，并注意观察药物不良反应，特别是有无低血压的发生。待患者头痛缓解后，与其一起讨论引起头痛的诱发因素，以便在以后的生活中加以避免。十二、 消化性溃疡的护理诊断。疼痛：腹痛。与胃酸刺激溃疡面引起的炎症反应有关。营养失调：低于机体需要量。与疼痛、恶心、呕吐引起摄入量减少及消化吸收障碍有关。焦虑：与疼痛反复发作、病程迁延有关。知识缺乏：缺乏溃疡病防治方面的知识。潜在并发症：上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻。十三、消化性溃疡的护理措施。休

13、息。饮食护理：活动期应少量多餐，进餐时宜细嚼慢咽，以清淡、质软、易消化的食物为宜，避免粗糙、过冷过热和刺激性食物及饮料。病情观察：观察患者上腹痛的规律、性质、程度及部位；观察大便的性状；观察有无并发症的发生。用药护理：抗酸剂应在餐后小时和睡前服用，受体拮抗剂常于餐中与食物同服及睡前服用；胶体铋制剂与硫糖铝多在三餐前与睡前小时服用，且不宜与制酸剂同服。健康指导：与患者一起讨论引起腹痛的诱发因素，教给患者识别溃疡复发及出血、穿孔、幽门梗阻等并发症出现时的症状和体征，包括疼痛、头晕、呕血、黑粪、苍白、虚弱等，以便及时就诊。评价患者主诉腹痛减轻或消失，并能说出腹痛的诱因、表现及防治措施。十四、肝硬化的

14、护理诊断。体液过多：水肿、腹水。与肝硬化所致的门静脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关。营养失调：低于机体需要量。与肝硬化所致纳差及营养吸收障碍有关。有感染的危险：与肝硬化所致机体抵抗力低下有关。潜在并发症：上消化道出血；肝性脑病；肝肾综合征。焦虑：与担心疾病的预后、经济负担过重有关。十五、肝硬化的护理措施。休息与活动：代偿期患者一般可参加轻体力活动，避免过度疲劳。失代偿期患者应卧床休息，以降低全身代谢率。轻度腹水者可采取平卧位，以增加肝、肾的血流量，有利于肝细胞修复；大量腹水者可取半卧位，以使横膈下降，减轻呼吸困难。饮食护理：向患者及家属说明导致低蛋白血症的原凶、加强营养的重要性和方法、原则上应

15、给予高热量、高蛋白、高维生紊、易消化的食物，依据患者饮食习惯及喜好制定个体化饮食计划，用醋、糖、蒜、色、香、味提高患者的食欲，少量多餐。应禁酒及避免粗糙或刺激性食物。血氨偏高者遵医嘱限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加蛋白质摄入量；有食道胃底静脉曲张者更应进软饭、菜泥、肉泥，以防损伤曲张的静脉造成出血。有腹水时应给予低盐或无盐饮食，避免食用如香肠、罐头食品、啤酒、汽水、含钠味精等含钠量高的食物及饮料；限制进水量。心理护理：肝硬化是一种慢性病，症状不易改善，出现腹水后，一般预后较差，患者及家属易产生悲观情绪，护理人员应予理解、同情和关心，鼓励患者倾诉并耐心解答所提出问题，向患者、家属说明治疗

16、、护理有可能使病情趋于稳定，保持身心休息有利治疗，教会其配合治疗的方法。病情观察：定时测量生命体征、监测尿量，有无呕血及黑便，性格行为有无异常。若出现异常，应及时报告医生，以便及时处理。皮肤护理：每日可用温水轻轻擦浴，保持皮肤清洁，衣着宜宽大柔软，经常更换体位，骨隆突处可用棉垫或气圈垫起，以防发生压疮。避免腹压突然增加：剧烈咳嗽、用力排便可使腹腔压力增加，易诱发曲张静脉破裂出血，同时便秘可诱发肝性脑病，应积极治疗咳嗽及便秘。腹腔穿刺放腹水的护理：术前向患者解释治疗目的、操作过程及配合方法，测体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤；术中及术后临测血压、脉搏、呼吸，了解患者有无不适。术后用无菌敷料

17、覆盖穿刺部位，缚紧腹带，以防止腹穿后腹内压骤降；记录抽血腹水的量、颜色、混浊或清亮，将标本及时送化验室检查。十六、急性胰腺炎的护理要点。休息与体位卧床休息，保证睡眠。指导患者采取适当姿势（如侧卧位，以一枕头压向腹部的膝胸卧位，或采取躯干屈曲的坐姿），协助背部按摩、松弛技巧，可减轻患者疼痛。剧痛或辗转不安者要防止坠床。卧床期间做好生活护理，满足其生理需要。创造安静环境，促进患者的舒适和睡眠。饮食护理禁食禁饮，口渴者可以温开水含漱或湿润口唇，做好口腔护理。明显腹胀者予以胃肠减压，注意保持胃管的在位通畅。当腹痛完全缓解、腹部压痛消失、肠鸣音恢复正常、淀粉酶下降后可从少量低脂、低糖流质（水、米汤，藕粉

18、）开始，逐渐增加浓度和容量，直至恢复正常饮食。病情观察监测体温、脉搏、呼吸、血压，注意神志及腹部症状体征的变化。观察疼痛的部位、持续时间、性质、程度和反射部位；注意疼痛时的体位；疼痛与体位变化及进食的关系；有无伴随症状等。记录小时出入量，注意血尿淀粉酶的动态变化以了解病情的进展，及早发现并发症，配合医生予以积极处理。重症者转入重症监护病房监护，准备好抢救用品。用药护理遵医嘱给予止痛药，注意观察止痛效果及药物不良反应，效果不佳时报告医生以便进一步处理。心理护理向患者及家属解释引起疼痛的原因及主要治疗护理措施，安慰患者，帮助其减少或去除腹痛加剧的因素，指导并协助患者采取松弛疗法、分散注意力等非药物

19、止痛手段，保持情绪稳定，积极配合治疗护理，严格遵守饮食、治疗方案。十七、上消化道大量出血的护理诊断。体液不足：与上消化道出血有关。潜在并发症：休克。恐惧：与消化道出血对健康的威胁有关。有窒息的危险：与呕血可能反流入气管有关；与气囊移位压迫气管有关。知识缺乏：缺乏预防上消化道出血的知识。十八、三腔二囊管的护理要点。插管前应配合医生做好准备工作，解释操作的过程及目的，如何配合等，使其减轻恐惧心理，更好地配合。仔细检查腔管确保管腔通畅，气囊无漏气，然后抽尽囊内气体备用。留置三（四）腔管期间：应定时测气囊内压力，是否达止血要求。当胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上移动，阻塞喉部可引起窒息，一日发生应立

20、即通知医生进行紧急处理，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量。放置三（四）腔管小时后应放气数分钟再注气加压，以免粘膜受压过久。保持插管侧鼻腔的清洁湿润，每日向鼻腔内滴次液体石蜡。出血停止后，放出囊内气体，继续观察小时，未再出血可考虑拔管。拔管前日服液体石蜡，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以口为限，继续出血者可适当延长。第三部分 外科护理学一、甲状腺功能亢进外科治疗的护理评估。病人对疾病、手术的心理反应。病人甲亢的症状和体征，甲状腺功能状态测定的结果，以评估病情程度。了解病人术前准备情况（尤其是药物准备），复查基础代谢率及、值，明确甲亢被控

21、制的程度。监测病人术后生命体征及其变化，倾听病人主诉，特别注意病人有无术后并发症，并对可能出现的相应症状和体征进行严密的观察，及时评估。评估病人的自理能力，以便采用不同的护理系统满足其治疗性护理的需要。病人及家属足否已得到有关甲亢疾病的健康指导。二、甲状腺功能亢进外科治疗的护理诊断。个人应对能力失调：与情绪改变有关。知识缺乏：与疾病、未经历类似手术有关。潜在并发症：急性呼吸困难和窒息；喉返神经损伤；喉上神经损伤；手足抽搞；甲状腺危象。三、急性乳腺炎的护理措施。（一）一般护理注意休息和个人卫生饮食给予易消化的高热量、高蛋白、丰富维牛素、低脂肪饮食，并注意水分的补充。患乳暂停哺乳定时用吸乳器吸净乳

22、汁。（二）缓解疼痛托起乳房，用宽松的胸罩将乳房托起，以减轻疼痛和肿胀。热敷、药物外敷或理疗以促进局部血液循环和炎症消散。（三）控制感染病情观察：定时测量体温、脉搏、呼吸，监测白细胞计数及分类的变化，必要时做血培养和药物敏感试验，并注意观察抗生素应用后的治疗效果。高热处理：高热病人予以物理降温，必要时应用解热镇痛药物。切开引流后护理：保持引流通畅,按需更换敷料。四、腹股沟疝的护理评估。病人及家属对疾病的认知程度和对手术的心理状态和承受能力。根据临床表现和检查，评估病人腹外疝的病变程度。了解病人年龄、营养状况及有无咳嗽、排尿困难、便秘等。病人疝修补术后生命体征的变化及恢复情况、自理能力，有无并发症

23、。病人手术后效果。病人及其家属对有关疾病的预防复发知识和康复期保健知识的掌握程度。五、腹股沟疝的护理诊断。疼痛：与疝块突出、嵌顿、绞窄及术后切口张力大有关。体液不足：与嵌顿性疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。有手术失败的可能：与腹内压增高因素的存在及伤口感染有关。自理能力低下：与手术创伤和术后体位限制有关。潜在并发症：肠管坏死、穿孔；阴囊血肿；疝复发。知识缺乏：与病人和家属对腹外疝诱发因素和预防复发缺乏认识有关。六、胃十二指肠外科治疗的护理评估。询问病人是否饮酒、吸烟、饮食习惯和嗜好、生活习惯；药物使用情况，特别是非甾体类抗炎药和肾上腺皮质激素。了解病人性格特征、职业、工作情况。病人有关疾病

24、的症状与体征，溃疡病有无并发症，实验室检查和特殊检查的结果。了解病人经历的手术名称、术中情况。注意观察病人术后引流，尤其是胃肠减压引流液色、质、量。病人术后恢复情况，有何不适。病人胃大部切除术后有无并发症，及时评估与处理。病人是否及时得到有关疾病的健康指导。七、胃十二指肠外科治疗的护理诊断。疼痛：与胃十二指肠粘膜受侵蚀有关。高危险性伤害：与幽门梗阻、胃肠道出血、穿孔等有关。知识缺乏：与病人及家属缺乏手术、康复知识有关。潜在并发症：术后胃出血；十二指肠残端破裂与吻合口瘘；消化道梗阻；倾倒综合征与低血糖综合征；吞咽困难；胃潴留；腹泻。八、急性阑尾炎的护理要点。非手术治疗期间病情观察：腹部症状与体征

25、；生命体征的改变；白细胞计数的变化等，以了解病情动态变化。急诊手术前准备：常规术前准备；禁用镇痛剂，如吗啡等，以免掩盖病情；禁服泻药及灌肠，防止肠蠕动加快、肠内压增高，导致阑尾穿孔或炎症扩散。术后体位术后血压平稳后改为持续半卧位，有利于引流通畅（腹腔置引流管）及渗液积聚到岔腔或引流，避免形成腹腔脓肿。切口护理定期更换敷料，切口部位渗液较多时，应及时更换，保持切口敷料清洁和干燥。术后病情观察：生命体征的变化；抗生素治疗后效果观察；观察手术切口情况，以早期发现和及时处理术后并发症。早期活动术后 后，应积极鼓励病人早期起床活动等，促进病人全面康复，防止发生肠粘连。出院指导阑尾周围脓肿病人，强调个月后

26、应再次住院行阑尾切除术。九、 胆石症、胆道感染的护理评估。病人疼痛的诱发因素，腹痛发作前有无进油腻饮食、过度疲劳或情绪变化等。了解病人腹痛程度、部位、性质、持续时间、腹部体征及消化道症状。注意病人有无胆囊肿大，三联症，以往胆管疾病发作史，检查及治疗情况。持续监测病人的神志、脸色、皮肤色泽和肢体温度、生命体征、尿量、黄疸、三联症的动态变化。病人心、肺、肝、肾功能。监测病人营养状态，有无贫血、低蛋白、抗病能力降低等发现，红、白细胞计数，电解质水平等。评估，病人关于围手术期护理的知识，病人的自理能力。了解病人手术名称，手术后置管引流效果，术后恢复情况，有无并发症等。十、 胆石症、胆道感染的护理诊断。

27、疼痛：与胆绞痛、切口疼痛有关。体温过高：与胆道感染有关。有体液小足的危险：与禁食、呕吐、发热有关。有病情变化的可能：与疾病进一步加重有关。营养失凋（低于机体需要量）：与饮食受限制有关。有皮肤完整性受损的危险：与黄疸有关。有胆总管压力增高可能：与术后管引流不畅有关。潜在并发症：胆道出血；胆漏：急性肝衰竭。十一、气胸的护理诊断。低效性呼吸型态：与外伤所致胸廓呼吸运动减弱，呼吸幅度变小有关。气体交换受损：与肺萎陷有效气体交换面积减小有关。清理呼吸道无效：与胸部外伤致肺组织出血有关。疼痛：与组织损伤有关。潜在并发症：肺或胸腔感染。十二、气胸的护理措施。维持呼吸功能。减轻疼痛与不适。预防肺部和胸腔感染。

28、做好胸腔闭式引流的护理。十三、 肺癌病人的护理评估。病人及家属对疾病的认识程度。病人对接受胸腔手术是否存有顾虑和恐惧心理。详细了解病人吸烟史，口腔卫生状况。病人有无咳嗽咳痰，痰中是否带血或脓性；有无发热、胸痛；有无声音嘶哑等。肺部影像学检查及内镜检查结果。病人消瘦程度、营养状况，有无糖尿病、心血管疾病及其他疾病。了解肺功能、血气分析等，以判断病人对手术的承受能力。病人术后呼吸、循环功能是否平稳，疼痛经处理后是否能缓解，胸腔引流管的有效性，有无胸内出血、肺部感染等并发症发生。全肺切除术后病人气管、纵隔是否居中，有无呼吸困难的发生。评估病人的自理能力，以便选择合适的护理系统满足病人治疗性护理的需要。 病人及家属是否获得肺癌治疗与康复的健康指导。十四、 肺癌病人的护理诊断。恐惧焦虑