斜弱视.docx

1、斜弱视第一章眼外肌的概述眼外肌：内外直肌、上下直肌和上下斜肌内直肌：内转外直肌 ：外转上直肌 ：上转，内旋，内转下直肌 ：下转，外旋，内转上斜肌 ：内旋，下转，外转下斜肌：外旋，上转，外转眼外肌的神经支配 动眼神经：上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌 外展神经：外直肌 滑车神经：上斜肌各条眼外肌的作用方向 水平、垂直直肌：主要作用与肌肉名称同方向 垂直肌：直肌内转，斜肌外转 上方肌肉内旋，下方肌肉外旋 眼球向各方向运动需要数条眼外肌共同作用完成。 眼球靠眼外肌的收缩和松弛产生协调的运动，正常的双眼协调运动是保证双眼单视的基本条件之一。（二）眼球运动1. 眼球的位置 第一眼位：在头位正直时，双眼注视

2、前方1m以外的目标的眼位。 第二眼位：当眼球转向正上方、正下方、左侧或右侧方向时的眼位。 第三眼位：四个斜方向的眼位，右上、右下、左上和左下。2. 眼球运动法则 Sherrington法则：交互神经支配法则；即某一条眼外肌收缩时，同时伴有一致的其拮抗肌的松弛。适合单眼运动。 例如：右眼外直肌收缩，左眼内直肌必定同时松弛；其松弛程度与外直肌的收缩程度相称。 Hering法则：眼球运动时，两眼接受的神经冲动是等时和等量的。神经冲动的程度由注视眼决定。适合双眼运动。 例如：当两眼像左侧注视时，右内直肌与左外直肌接受同时和等量的神经支配；当集合运动时，双眼内直肌接受同时和等量的神经支配。 当右下注视时

3、的神经支配？ 右下直肌和左上斜肌接受同时等量神经支配 Listing法则：当眼球离开原在位向其他眼位运动时，并非先做垂直运动，再做水平运动，或先做水平运动，再做垂直运动，而是由原在位直接运动到最终位置。 距离最短，最节能。3. 单眼运动 主动肌：眼球向某一方向运动时，起主导作用的肌肉。 协同肌：当眼球向某一方向运动时，除主动肌之外，起辅助作用的肌肉。如：向上转时，上直肌是主动肌，下斜肌是协同肌。 拮抗肌：与主动肌作用相反的肌肉。如内外直肌，上下斜肌为拮抗肌4. 双眼运动 同向运动与异向运动 配偶肌：当双眼共同运动时，使双眼向同一方向运动的一对眼外肌。 例如：向右上方注视时，右上直肌与左下斜肌为

4、配偶肌。（三）双眼视觉1. 双眼视觉的定义和发育 双眼视：两眼同时注视一个物体时，感知为单一物像的视觉过程。又称双眼单视。 在注视时外界物体在双眼视网膜黄斑中心凹处成像，经大脑枕叶视觉中枢融合成一个单一的具有立体感的像。 双眼视发育开始于1.52月，双眼视发育的敏感期为35月，13岁各有一个峰值，发育一直持续到69岁。2. 良好双眼视的必备条件 双眼视力相近或者相等。 具有双眼同时注视同一目标的能力。 眼外肌的协同作用。 具有正常的视网膜对应。 具有完善的融合功能：同时视，融合，立体视。3. 双眼视的分级 1级为同时知觉 2级为融合 3级为立体视觉同时知觉 两眼对物像有同时接受和感知的能力，但

5、两者不一定完全重合。又称同时视。 是双眼视觉的最基本条件。异常视网膜对应也有同时视。融合（像） 融合：是大脑将来自两眼相同物像综合在一起，而感知为单一物像的功能。 必须在同时视的基础上，才能具有融像功能。立体视 立体视：即三维空间知觉，由视网膜上的水平视差引起的双眼知觉。4. 双眼视异常（1）复视与混淆视（2）抑制（3）异常视网膜对应（1）复视与混淆视复视：外界同一物像落在双眼视网膜的非对应点上，被视中枢感知为两个物像。混淆视：外界不同物像落在双眼视网膜的对应点上，被视觉中枢感知为两个不同物像重叠在一起的影像。（2）抑制 抑制：在双眼状态下，非注视眼视野中的某一部分视觉信息不能觉察，此视野区域

6、称为抑制性暗点。 斜视或屈光参差者，其双眼存在异常，一只眼的视野部分或全部受到抑制，从而消除复视或混淆视。 弱视？ 中心抑制和周边抑制：混淆视/复视 单眼抑制和交替抑制：弱视 抑制的检查和治疗？ Worth四点试验、红色滤光片法 视觉矫正、手术、视觉训练（3）异常视网膜对应 双眼视网膜的正常对应遭受破坏后，失去固有的共同视觉方向，非对应关系的视网膜接受相同的物像建立的新的异常联系。 发展过程：眼位偏斜 视觉混淆 斜眼黄斑抑制 复视 第二抑制区 复视消失 异常视网膜对应（弱视） 检查方法：同视机、后像法、Bagolini条纹镜试验法。 治疗：视觉训练和手术。第四章第一节 斜视的分类一、根据融合状

7、态分类： 隐斜视：眼位的偏斜总是受融合机制的控制，使眼位处于正位，不出现斜视。 外隐斜14，内隐斜12 ，上隐斜0.5 间歇性斜视：有时融合功能能够控制眼球正位；有时不能控制，眼球处于显斜位。 显斜视：融合功能不能控制眼球正位，使一只眼总是处于偏斜状态。二、根据斜视角的变化分类 共同性斜视：在各诊断眼位上，斜视角不变，左右眼注视时，斜视角相同。 非共同性斜视：在不同注视眼位上，斜视角不相同，优势眼注视时的斜视角与非优势眼注视时的斜视角不同。 麻痹性斜视共同性斜视麻痹性斜视起 病逐渐发生突然发生复 视无有，常伴有眩晕，恶心等眼球运动无运动障碍有运动障碍，向麻痹肌作用方向转动不能或受限制眼位偏斜两

8、眼向各方向转动，斜视角恒定不变眼球向麻痹肌作用方向转动，斜视角增大，反之，变小，甚至消失斜视角第二斜视=第一斜视角第二斜视角第一斜视角头位代偿无常有视力单眼性者斜视眼常有弱视斜视眼视力无变化三、根据注视眼的变化 交替性斜视：两眼能够自然交替注视，两眼视力相同或相似，眼球运动比较平衡。 固定性斜视：注视优势明显偏向一眼，总是这眼注视，另一眼偏斜。 视力好的眼注视，视力差的眼偏斜。四、根据发病年龄分类 先天性斜视：有病历记载，斜视发病在半岁以前。 后天性斜视：有病历记载，斜视发病在半岁以后。五、根据斜视的方向分类 水平斜视：内斜视或外斜视 垂直斜视：上斜视或下斜视 旋转斜视 混合斜视六、根据看远看

9、近斜视角不同分类 正常AC/A型斜视：看远看近斜视角相同。 高AC/A型斜视：内斜视者看近斜视角大于看远斜视角；外斜视者看远斜视角大于看近斜视角。 低AC/A型斜视：内斜视者看远斜视角大于看近斜视角；外斜视者看近斜视角大于看远斜视角。第二节 内斜视 先天性内斜视 后天性共同性内斜视 调节性内斜视 非调节性内斜视 继发性内斜视一、先天性内斜视【主要特征】6个月龄前发生的恒定性内斜视内斜视角较大(30-50以上)且稳定（11.7）【伴随特征】 一般轻度远视，戴全矫眼镜后斜视角不减小； 双眼出现交叉性注视；较少形成弱视； 外转运动略不足，内转略微过强； 常合并单眼或双眼斜肌运动异常； 可合并垂直斜视

10、； 具有遗传性；治疗原则 首先应防止弱视的发生，其次是矫正眼位 手术时间选择 多主张在生后18-24个月（2岁以前） 手术目标: +10 周边融合二、屈光调节性内斜视 充分睫状肌麻痹或完全矫正远视性屈光不正后，内斜视变为正位或轻度内隐斜视。原因：远视引起过多的集合；分开性融合或外展的肌储备力不足及双眼视功能不良有关。【主要特征】 充分麻痹睫状肌或全矫远视后，内斜视变为正位或内隐斜视； 斜视角的大小有变化 多为中度远视，AC/A正常 多数患者能获得双眼视觉 治疗方法 矫正屈光不正 （全矫戴镜） 治疗弱视 正位视训练 训练负融像集合三、非屈光调节性内斜视 主诉 AcA比高于正常人 看远时无斜视；看

11、近内斜视； 睫状肌充分麻痹或全矫眼镜后视近内斜视无改善。治疗方法 矫正屈光不正 双焦点眼镜 手术 四、部分调节性内斜视【主要特征】 合并轻度或中度远视；充分睫状肌麻痹戴完全矫远视眼镜、双焦眼镜或缩瞳剂后内斜视角减小 残存斜视大于10 常伴有单眼弱视及异常网膜对应，少数人存在双眼视治疗方法 矫正屈光不正 （全矫戴镜3-6个月） 手术第五章第一节 弱视概述定义： 眼无器质性病变，视力减退与病变不符，屈光异常且矫正视力低于0.8者 视力低于0.8 双眼矫正视力相差两行以上弱视的视力特点 拥挤现象：单个视标的识别能力比同样大小成行排列视标的识别能力高很多 近视力与远视力不一致 低照明视力优于明视力 双

12、眼注视状态下视力更差 二、弱视分类1、形觉剥夺性弱视 2、斜视性弱视3、屈光性弱视 4、屈光参差性弱视中心注视性弱视与偏心注视性弱视第二节 形觉剥夺性弱视 在视觉发育期，由于各种因素（白内障、角膜疤痕，上睑下垂等），导致视觉刺激降低，干扰视觉正常发育，形成弱视。治疗： 原发疾病的治疗 屈光矫正 遮盖治疗 视觉刺激治疗第三节 斜视性弱视 由于斜视眼位偏斜后引起异常的双眼相互作用，斜视眼的黄斑中心凹接受的不同物像（混淆视）受到抑制，导致斜视眼最佳矫正视力下降。 单眼性斜视发生弱视，双眼交替性斜视不形成斜视性弱视。 内斜多于外斜治疗： 首先进行弱视训练，提高视觉敏锐度 再进行斜视手术，恢复正常视网膜

13、对应 最后在双眼视网膜正常对应的状态下进行弱视训练 遮盖训练、视觉刺激等第四节 屈光性弱视 未矫正的高度屈光不正，物象不能清晰聚焦于黄斑中心凹，产生抑制，形成弱视。 主要见于高度远视或散光，常为双侧性，两眼最佳矫正视力相等或相近。 远视5.00DS，散光2.00DC，近视10DS会增加产生弱视的危险性。 治疗：屈光矫正，适当的遮盖治疗第五节 屈光参差性弱视 由于两眼的屈光参差较大，黄斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度较大的一眼存在形觉剥夺，导致发生屈光参差性弱视。 两眼球镜相差1.5DS，柱镜相差1.0DC即可使屈光度较高一眼形成弱视。 治疗：屈光矫正（隐形眼镜），遮盖治疗第六章（二）聚散功

14、能的检查 用棱镜诱发水平位置视网膜像移开，逐渐增加棱镜度数，强迫顾客动用聚散系统来补偿移开来保持双眼视觉得能力，从而测量双眼水平方向聚散能力。 底朝内（BI）为发散 底朝外（BO）为集合 模糊点：顾客已经不能再弥补有棱镜诱发的视网膜移开，但能保持稳定的调节。破裂点：顾客用尽所有聚散潜能仍不能再保持单一物像。恢复点：诱发的视网膜移开逐渐减少到顾客回到聚散系统，重新获得单个物像。 操作：准备：矫正视力、瞳距、视标、risley棱镜先做远距BI/BO，再做近距BI/BO。（三）隐斜和AC/A比率的测量 隐斜：当缺乏足够融像刺激时，两眼相对位置不一致，当双眼同时视时，融像使双眼位置保持一致。 遮盖一眼

15、时，眼位有偏斜，同时视时，双眼正位。Von Graefe法测量隐斜 测量范围：远距水平、远距垂直，近距水平、近距垂直 操作方法：视标、棱镜（右眼12BI,左眼6BU），记录（DLP、NLP） 视标：右上左下AC/A比率测量调节与辐辏是两种密切相关的眼生理功能，眼进行调节时所伴随的辐辏运动为调节性辐辏,将其与调节量之比称为AC/A比率，其正常值为3-5，即1.00D调节引起3-5个棱镜度的辐辏计算性AC/A AC/A=（近距集合需求+近距隐斜远距隐斜）/调节刺激 AC/A= 瞳距+（近距隐斜度远距隐斜度）/调节刺激 注意：外隐斜用负值，内隐斜用正值。 梯度性AC/A 调节性集合由调节引起，通过附

16、加镜片增加或减少一定量的调节，然后测量所引起的集合量的变化就可算出AC/A。 在一工作近点40cm测得隐斜度，保持眼位，并在双眼前增加一已知量的负镜或正镜再测隐斜度，两者的差值就反映出在已知变化的调节刺激下集合的变化。 AC/A=（初始隐斜度最终隐斜度）/附加度数 例6：视近为6外隐斜，增加1.00D，测得此时隐斜度为9外隐斜，求AC/A值？ AC/A=-6-（-9）/1=3/D3. 遮盖试验交替遮盖：判断正位眼和偏斜眼遮盖去遮盖：判断偏斜眼是隐斜还是显斜1）鉴别显性斜视与隐性斜视：当去除遮盖后被盖眼快速由斜视位回到正位时为隐性斜视，否则为显性斜视；2）观察被遮盖眼是否能注视：当去除遮盖后被盖

17、眼能快速由斜视位回到正中位时说明被盖眼具有良好中心注视，否则为注视不良；3）鉴别间歇性斜视与恒定性斜视：当去除遮盖后被盖眼不能快速由斜视位回到正中位，固定在原斜位不动时，说明被遮盖眼为恒定性斜视；如果去除遮盖不久或在主观努力下又可以回到原位时为间歇性斜视。4. Maddox杆检查法 原理：Maddox杆由数根并行排列的玻璃圆柱组成，通过Maddox杆看一点光源时所见到的是一条亮线，且这条亮线的方向与Maddox杆柱镜方向互相垂直，致使双眼物像不等，破坏融合，暴露出最大斜视角(隐性与显性斜视度数的总和 检查及判断方法： a.检查距离为33cm(视近)或5m(视远)两种。 b.Maddox杆的放置

18、：Maddox杆柱镜的方向与斜视性质一致。检查水平斜视时，将Maddox杆柱镜方向水平置一眼前；检查垂直斜视时，将Maddox杆柱镜方向垂直置一眼前。 c.视标为点光源。观察一眼所见垂直亮线与另眼见点光源的位置关系 定性检查及结果判断（右眼前放置Maddox杆）a.如亮线穿过点光源，则双眼正位；b.如点光源在垂直亮线的左侧(同侧复视)，则为内斜视；c.如点光源在垂直亮线的右侧(交叉复视)，则为外斜视；d.如点光源在水平亮线的上侧，则为右上斜左下斜视；e.如点光源在水平亮线的下侧，则为右上斜左下斜视。 定量检查（右眼前放置Maddox杆）： 进行上述检查时，若发现亮线不能穿过点光源，可在Madd

19、ox杆前放置三棱镜，更换三棱镜度数，直至亮线穿过点光源，此时三棱镜度数即为斜视度数。5. 同视机检查法 同视机的基本结构共分三大部分：1）同视机镜筒，反光镜，画片箱，画片；2）镜筒通过摇柄及旋钮可以水平、上下及旋转活动，借此检查患者的斜视角； 1、视力检测 整张视力表、单行视力，单个视力的检查 拥挤现象 判断预后2、注视性质检查 使用带有检查固视用特殊视标的直接检眼镜注视状态及其分类1）中心注视良好：中心凹可以对准靶心，瞳孔缩小。2）中心注视不稳定：中心凹还可以对准靶心，但不如健眼稳定。3）偏心注视：中心凹不能对准靶心,可分为以下几种： a、中心凹旁注视；b、黄斑旁注视；c、周边注视；d、游走

20、注视第七章第一节 屈光矫正视疲劳的诱发原因：各类屈光不正及不正确的屈光矫正。 屈光不正或屈光不正矫正不当可能诱发：1、欠矫或过矫会导致调节功能失调。2、诱发较高量的隐斜，产生负融像或正融像聚散异常。3、造成双眼不平衡，诱发感觉性融像异常。4、融像能力下降，导致视网膜像模糊。第二节 正或负球性附加镜 AC/A比率与附加镜的关系： 低AC/A值时，所加的附加镜的效果差。 高AC/A值时，所加的附加镜的效果好。使用正附加镜测试使用正附加镜不宜使用正附加镜AC/A值高低屈光不正远视近视近隐斜内隐斜外隐斜NRA/PRA低PRA低NRA近距BO正常高低调节反应高低调节幅度低高调节灵活度负镜不通过正镜不通过

21、使用负附加镜测试使用负附加镜不宜使用负附加镜AC/A高低CA/C高低隐斜外隐斜内隐斜近距BI正常高低调节幅度正常低调节灵活度正镜不通过负镜不通过年龄低于6岁大于9岁附加镜的选择正附加镜负附加镜集合过度单纯内隐斜调节不足持续性调节疲劳发散过度高度外隐斜第三节 棱镜 棱镜适应 棱镜的作用：1、水平缓解棱镜（1）Sheard法则 Sheard法则认为融像储备必须为需求的两倍以上，才能达到舒适的感觉。 Sheard法则棱镜处方公式： 所需棱镜=2/3隐斜-1/3融像储备（2）Percival法则 Percival法则认为工作中的融像状态必须居于融像范围中，才能感觉比较舒服，不必考虑隐斜情况。 所需棱镜P=1/3L-2/3S L=较大相对聚散范围，S=较小相对聚散范围 （3）Wisdom法则 Wisdom法则：根据偏斜的方向有所不同，如果病人有视觉症状并伴有过度的外隐斜，Wisdom法则建议使用偏斜角的1/3量的棱镜处方来缓解症状。 例如，如果遮盖实验发现12的外隐斜，那处方就为4BI，这个棱镜度数通常被分开在两眼上，即每眼2BI，以减少重量和视物变形。