1、一般项目患者姓名_ 性别_ 年龄_科 室 _ 病房_ 病案号_医师告知【术前诊断】 _。【拟手术指征】（手术禁忌症） 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】_ 。【拒绝手术可能发生的后果】 。【患者自身存在高危因素】_【术中拟使用高值医用耗材和仪器】自费 部分自费 医保 新型农村合作医疗 超过千元_。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、其他：_。我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的
2、监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【术后主要注意事项】_。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人理解了上述信息。经治医师签字: _签字时间： 年 月 日_时_分 签字地点： 术者签字：_ 签字时间：患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就_（请填第（ ）到（ ）项
3、）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。_（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样） 我_（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。患者签字：_ 委托代理人签字： 签字时间： 我_（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。 患者签字：备注如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！
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