1、类:临床检验分析仪器拟法定代表人赵XX职务总经理职称经济师学历大本拟企业负责人钱XX副总经理无硕士拟质量管理人孙XX质量负责人高级工程师大专联系人李XX电话XXXXXXXX传真职工总数10从事质量管理人员总数4场所状况(平方米)经营面积仓储面积2040法定代表人签字: 年 月 日被委托人签字:联系电话:注:表格中,没有的项目填写“无”,不能留有空项。 医疗器械经营企业从业人员情况表填报单位(盖章):北京XXXXX公司 (盖章) 填报日期:序号姓名所学专业技术职称备注1市场营销2医疗3567891112131415161718拟经营医疗器械产品情况表填报单位:北京XXXXX公司(盖章) 填报日期
2、:经营产品名称管理类别产品类代号产品注册号心脏除颤起搏仪6821-1国食药监械(准)字XXXX第XXXXXXX号按照医疗器械分类目录或医疗器械注册证上名称填写。按照国家食品药品监督管理局公布医疗器械分类目录或医疗器械注册证中的管理类别填写,类或类。按照国家食品药品监督管理局公布医疗器械分类目录中的产品类代号填写,要求填到二级目录。如心电诊断仪器应填写6821-4。填写医疗器械产品注册证上的编号。企业设施设备情况表北京XXXXX公司 (盖章) 填报日期:名 称规格型号精 度 数 量用 途办公桌办公通讯灭火器灭火地拍防潮粘鼠板防虫、防鼠温、湿度计测量温度和湿度空调调节温度和湿度传真机办公椅营业执照
3、复印件质量管理人的身份证背面质量管理人的身份证正面质量管理人的简历简历基本信息教育经历工作经验学历证复印件公司组织机构图例如:综合管理办公室销售部对外交流部财务部工程部注意事项:1、 质量负责人和质量管理员 不得在其他部门兼职(不得兼任销售部、采购部、财务部和库房管理员、办公室职务,且简历中最后任职要落实在现拟开办公司);2、 经营两个大类以上的医疗器械公司必须设质量负责人和质量管理员(二人的专业与开办标准要求相符),而且质量负责人在质量管理员上,不得兼任。只经营一个大类的医疗器械公司可以只设质量部由一人担任(专业与开办标准要求相符)。3、 该图中所标部门名称(如质量负责人、销售部、采购部、质
4、量管理员、库房管理员等)应与后附职能所列部门名称一致。各部门职能,各公司根据实际情况自行编写。4、 医疗器械经营企业从业人员情况表中姓名与组织机构图中的姓名一致。组织机构职能总经理:地址:北京市海淀区号院楼房间综合管理办公室从事公司计划、质量、成本控制. 负责公司日常财务核算.承担康复设备软件的研发.承担康复设备与厂家沟通注册地址位置图:北京西客站写字楼西长安街世纪坛北 公司 北京羊坊店路号写字楼幢例:公司经营场所平面图办公区m办公室标明:经营面积和方向仓库地址位置图立桥水路汤华春营双南军红北苑桥迎仙桥苑西广来环五公司 为仓库所在位置仓库平面图(面积)不合格区 (合格区待验区门洗手间房屋租赁协
5、议要求:1、 甲方乙方的名字必须规范准确(不得缩写和简写,要使用全称)。2、 双方租赁合同有效期应不少于一年。3、 协议中所写明的房屋位置应与申请表、房产证及提供的位置图、平面图标示的位置一致。4、 协议中所写明的房屋面积:(1) 如果是使用面积,应与申请表和平面图标示数据一致;(2) 如果是建筑面积,要大于申请表中填报的面积(申请表填报的是使用面积)。5、双方签字时,出租方(甲方)若有公章应加盖公章,且与标示名称相符;承租方(乙方)应为法定代表人或企业负责人签字。产品质量管理制度文件目录一、产品仓库管理制度二、不合格产品管理制度三、有效期产品管理制度四、产品质量跟踪制度五、首营企业管理制度六
6、、安全、卫生管理制度七、员工培训、体检制度八、产品售后服务管理制度九、用户投诉管理制度十、产品采购制度申报材料真实性自我保证声明北京市药品监督管理局海淀分局: 我单位申请医疗器械经营企业许可证(第二、三类)核发,提交如下材料:1. 医疗器械经营企业许可证申请表2. 营业执照复印件3. 质量管理人人员的身份证、简历及学历证4. 组织机构职能5. 注册地址和仓库地址地理位置图与平面图及房屋租赁协议复印件6. 产品质量管理制度文件件目录7. 申报材料真实性自我保证声明8. 授权委托书2份 我单位保证以上提交材料内容真实、有效,并对申请材料实质内容的真实性负责。 法定代表人签字: 企业(公章) 年 月 日 年 月 日授权委托书 (行政审批事项)委托人:工作单位:公司 职务:被委托人: 手机:兹委托 在北京市药品监督管理局 海淀 处(分局)办理 医疗器械经营企业许可证(第二、三类)核发申请 事宜。 授权范围:1、接受行政机关依法告知的权利。 2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 4、签收 医疗器械经营企业许可证正、副本 批件的权利。 5、其他权利 。 委托期限自年 月 日至 年 月 日。(委托人单位公章) 被委托人:年 月 日 年 月 日已授权的请在中打“”,未授权的请在中打“”。
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