病理科各项规章制度.docx

1、病理科各项规章制度一、病理科总体工作制度1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。出具病理诊断报告的医师应具有临床执业医师资格并具备初级以

2、上病理学专业技术任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习13年。3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的临床技术操作规范病理学分册的有关要求，努力为患者提

3、供优质服务，并注意保护患者的隐私。6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。7.病理医师应严格执行临床技术操作规范病理学分册有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。8.病理科技术人员应严格执行临床技术操作规范病理学分册有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。二、病理标本送检制度（一）常规标本送检制度1、采取标本时，注意勿用有

4、齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。2、标本送检后应尽快固定，固定液不少于标本体积的510倍。3.病理科应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。4.标本切取后应尽快送往病理科，以便于及时固定、取材、制片和诊断，及时发出病理报告。（二）填写送检病理申请单：1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。2、请在标签上注明患

5、者姓名，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。3、病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。4、病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。5、病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。6、病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。7、临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。8、下列情况标本不予接受：（1）申请单与标本未同时送达病理科。（2）标本严重自溶、腐败、干枯等。（3）标本过小，不能或难以制作切

6、片。（4）其它可能影响病理检查或诊断的情况。以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理报告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。（三）冷冻切片手术中的快速活检要求病理医师在很短时间内做出诊断，向手术医师提供参考性的病理学诊断意见，要让临床医师明白冰冻诊断的的局限性和误诊的可能性。有的病例难以快速诊断，需等待石蜡切片明确诊断。1冷冻切片诊断只适用于临床住院病人手术需确定病变性质以决定手术范围、了解恶性肿瘤扩撒情况、确定肿瘤部位手术切缘及确认切除组织的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距

7、，一般仅限于良、恶性的鉴别。2冷冻切片预约：须在手术的前日，临床主治医师与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。3冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。4冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。5冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30分钟内做出。并以书面文

8、字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不宜作冷冻切片的诊断。 6、胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。7、冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。8、 手术科室医师应在手术后及时补送普通病理送检单，以便病理科及时发出常规病理报告。（四）细胞学检查1细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用

9、于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。2痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4宫颈刮/涂片及穿刺液应及时送检。5上述检查申请单填写由临床医师逐项填写完整，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“宫颈”等。三、病理科医疗安全细则1病理诊断工作应遵循真实客观的原则2病理医师必须具备执业医师资格，并经13年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。3病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技

10、术专业工作。4病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。5 回答病理报告查询时，一般由病理报告签发人负责解答。6、病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。7、病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。8病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制的病理文字档案应进行登记。10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家属到病

11、理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师负责解释手术标本四、病理科危急报告制度及应急工作预案1.冷冻切片机：（1）、如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。（2）、如遇到冷冻切片难切时，应向负责人说明情况，及时调整。2.组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。3.组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。4、病理科日常工作有排班制度，周六、周日及节假日常规有人值班，如有特殊

12、情况，应向科主任及时汇报，以便及时安排。五、病理科质量管理小组的组成和职能一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、技术组长和骨干人员组成。二.质量管理小组的职能：1定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率。2定期检查（每季度）冷冻切片诊断的复合率。3定期检查（每季度）细胞学诊断的准确率。4检查各类病理报告完成的时间（冷冻切片、细胞学、石蜡切片）。5定期抽查病理报告完成质量。6检查各类病理资料是否按期归档。7制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。8制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。9制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。10制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。11制定和

13、修订病理科医疗设备操作和维护常规。12负责科室医疗安全方面的工作。13负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。14负责处理病理科与病人的医疗纠纷。15负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。16负责病理科档案的管理和指导工作。17负责医疗设备购置安装和验收。18负责病理科临床教学基地的各项工作。19负责对病理科医师和技术人员的年度考核及继续教育工作。20负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。21负责科室年度学习、科研、教学计划的制定。22负责接待设备维修人员对设备的维护。 六 病理科消毒隔离制度1.大体标本检查室、技术室应与其它工作室隔离，便于消毒。2.处理标本时要求穿隔离衣，带帽子

14、及手套等。注意自身安全保护。3.大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。4.隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。5.大体标本检查室、和大体标本检查台、需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。6.对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一七 病理科查对制度1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、住院号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，

15、病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。3.标本取材时，应在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱

16、片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标八 病理诊断复查、报告签发制度1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。3.冷冻切片诊断报告要求主治主任医

17、师及其以上资职人员签发。4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。九 病理科会诊制度1.诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师会诊，并可组织全科讨论。2.若全科讨论意见不同，可请外院专家会诊。3、具有高级职称的病理医师接受病理科

18、内、外的病理会诊。4接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。5 加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应予以说明，并向患方适当解释。十、诊断及制片质量考核制度1每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面：1)报告书写及发出是否按规范要求。2)字迹清晰，有无涂改。3)有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。4)签发报告人亲笔签名。（2）抽取20份冷冻切片（半年），检查符合率是否90、报告发出是否及时，并查找分析原因。（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原

19、因。（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。2以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。十一、科差错事故登记制度1病理科医、技人员在工作中应严格遵守临床技术操作规范病理学分册的有关规定，严防差错事故的发生。2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，5.及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生

20、类似事件措施。6.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，给予处罚。7.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。8.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。十二、病理诊断审核制度（一）病理诊断报告书的规范： 病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。 1、对病理诊断报告内容与格式有明确规定。 1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。 2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。 3）报告医师签字（盖章）、报告时间。 4）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或国际通用的规范术语。 2

21、、有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需要重新审查。 3、病理诊断报告应在五个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。 4、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。5、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。 6、病理诊断报告在五个工作日内发出90%，病理报告书内容与格式书写合格率90%。 （二）病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。 2）病理报告

22、发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。 3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。 4）发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。5）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。（三）院际病理切片会诊的相关制度与流程1、具有高级职称的病理医师负责接受院际的病理学会诊。2、对诊断时间较久的病

23、例，考虑当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。3、诊断意见必须有会诊病理医师的签字。4、需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。5、电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。6、会诊收费必须严格执行物价规定。（四）病理医师与临床医师沟通的相关制度与流程病理科建立与临床医师沟通的长效制度，如遇以下情况，病理科医师须与临床医师进行随时的沟通：1、病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变；2、恶性肿瘤

24、出现切缘阳性；3、送检标本与送检单不符；4、某些病例需要临床医师提供详细的病史及查体以及局部病变的描述，如皮肤科疾病，病理科医师应随时与临床医师沟通。5、积极参加临床病例讨论与临床医师进行充分沟通，并进行详细的备案。定期召开临床病理讨论会。 十三、病理科档案制度总则1为了加强对病理科档案的收集、整理、归档等项管理工作，有效地保护和利用档案，使病理科档案工作逐步实现规范化、制度化、科学化，推动病理科档案事业的发展，特制定病理科档案管理制度。2本制度所指的档案，是指病理科在医疗、科研、教学和科室建设中，所形成有保存价值的各种文字、实物、图表、等不同形式历史记录。3医院病理科的所有工作人员都有保护档

25、案的义务，并在实际工作中不断建立健全和完善病理科档案管理。4档案工作实行分级管理，专人负责的原则，维护档案的完整与安全，便于档案各方面的利用。（一）档案室制度1档案室建设要求根据临床技术操作规范对档案保存期限的最低的要求，档案室建设规模应不小于医院病理科自然产生档案量的存贮标准。应建立和完善病理科切片贮存室、蜡块贮存室、资料室、病理标本贮存室、病理大体标本陈列室等。2档案设备及档案安全设备为了保证档案的安全，病理科应配备相应的档案贮存设备和档案安全设备。如病理凉片柜、病理切片存贮柜、病理蜡块存贮柜、病理资料柜、病理标本存贮柜、病理大体标本陈列柜等。有条件的病理科应尽量采用密集型档案柜的形式，并

26、相应配备通风、除湿机、计算机，档案装订等设备。3档案工作的内容与要求（1）对档案的统一管理，维护档案的完整与安全，作好档案的保管和利用工作，为本单位各项工作服务。（2）贯彻执行档案工作的原则和规章制度。（3）对本单位形成各类档案进行收集、整理、归档，并对归档工作进行监督和指导。（4）按照归档范围指导督促科室人员于当年12月及次年1月底前完成本年度档案的收集、整理工作。（5）对归档文字类材料进行鉴定，分类、拟写案卷标题，填写卷内目录，以及案卷的装订和排列，目录的编制等，逐步实现采用计算机进行分类、编目、检索等文档一体化管理。（6）编制适用的检索工具，如案卷目录、分类目录、专题目录、归档文件目录及

27、机读目录等。（7）建立档案统计台账，对档案的收集、移出、整理、鉴定、保管、利用情况进行统计。（8）围绕本单位中心任务，提供档案查阅、复制、借阅服务。（9）按临床技术操作规范对保管到期的档案进行鉴定，判定档案存毁。编制档案销毁清册，并拟写销毁档案内容分析报告。（10）控制损坏档案的各种因素，采取积极的措施做好工作。（11）定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生十四、档案管理（资料）人员的职责（一）责任1负责病理科各类医疗文件材料的收集、登记、整理、归档、鉴定、统计、保管和利用。2负责对病理科档案工作的培训指导、监督和检查。3负责档案的保管、检索、统计、提供利用服务工作。4负责提出档案鉴定

28、销毁的书面报告。5负责档案库房的管理工作。6接受上级有关部门和档案管理部门的监督、检查及管理部门方面的指导。（二）权限1有权向科室或个人收集应归档的医疗文书和实物档案资料。2有权指导、督促科室或个人按归档制度要求完成档案的收集工作。3有权拒绝接受不符合归档要求的医疗文书和实物档案；有权要求按标准重新收集齐全完整。4有权拒绝不符合借阅规定及未办理借阅手续的档案。5有权对丢失、损坏档案和违反档案管理制度的人员提出批评及处罚意见，并及时向领导汇报。（三）基本技能1遵守职业道德，确保档案和档案机密的安全。2熟悉档案专业基本知识和文书处理程序。3掌握档案专业基本知识和档案管理的现行规章制度及有关规定。懂

29、得档案及档案的形成、积累、收集、整理、保管、统计、鉴定、利用、等各项工作的概念、原则、方法并具有实际操作技能。5熟练掌握档案的分类、编目、归档、保管的要求、方法和技能。6负责档案室各种档案设备的维护和保养工作。7负责档案室（资料室）档案的安全工作。8负责档案资料的借阅和查阅工作。9按照病理科档案的归档要求，对档案进行归档。10做好档案室（资料室）及档案资料的安全工作和档案的保护工作。11定期对档案室（资料室）进行检查，发现问题及时处理和汇报。12督促科室相关人员对应归档的档案资料及时归档。13对借阅、利用的档案资料及时归档、入库。14做好各种登记簿的年终归档工作。15做好档案保密工作。十五 档

30、案的销毁1.销毁是指经鉴定对失去价值的档案作毁灭性的处理过程。2.根据临床技术操作规范的规定，对于已过档案保存期的档案进行销毁。并销毁清册，登录被销毁档案题名、数量等内容并由当事人签署的文件。3.医疗类档案：患者查询病理学检查资料的期限，门诊患者为送检后15年。住院患者为送检后30年。活检大体标本的保存期限自签发病理学诊断报告书之日起保存24周。尸检标本自签发病理学诊断报告书之日起保存3个月。涉及医患争议的尸检标本，按照尸检前有关各方签署的协议办理。细胞病理学检查：查见肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的玻片保存30年。未查见恶性肿瘤细胞的玻片，与诊断报告书发出后保存2周。所有病理学检查的文字资料保存30

31、年。4.医疗设备及办公类档案：对超过使用期或故障医疗设备、不能正常使用，经医院设备科或相关部门确认。填写医疗设备报废登记表，其报废设备由设备科或相关部门处理。十六、 各类档案归档登记规格一病理检查申请单归档登记规格1病理标本检查申请单2尸体解剖申请单3细胞学检查申请单4TCT检查申请单5免疫组化检查申请单6病理会诊申请单二病理检查登记簿归档登记规格1病理活检登记本档案2尸体解剖登记本档案3细胞学检查登记本档案4TCT检查登记本档案5冷冻切片登记本档案6特殊染色/重切登记本档案7免疫组化染色登记本档案8会诊登记本档案三病理仪器设备档案登记规格1显微镜类2病理技术设备类3制冷、制热设备类4计算机类5病理辅助设备类6病理其他设备类7病理器械类8档案设备类9病理科医疗设备登记表10病理科医疗设