合理用药管理制度.docx

1、合理用药管理制度V:1.0管理制度精选整理 合理用药管理制度2020-4-1临床合理用药管理制度一、优先合理使用基本药物规定及监督考评办法根据关于建立国家基本药物制度的实施意见（卫药政发200978号）和山西省人民政府办公厅关于印发推行国家基本药物制度的实施意见的通知要求，为在我院进一步推进国家基本药物制度的实施，保障群众基本用药需要，减轻患者医药费用负担，同时，强化监管机制与考核工作，确保基本药物的优先合理使用，特制定本办法。（一）、基本药物的范围1.基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。2.本办法所称基本药物，是指纳入国家基本药物目录(20

2、12版)中的化学药品、生物制品317种，中成药203种，以及所有纳入国家基本药物的中药饮片与山西省基本药物增补品种目录(化学药物123种、中成药75种)（二）、组织管理1.药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药管理组负责我院基本药物的使用管理。2.职责及分工（1）.药事管理与药物治疗学委员会负责建立健全基本药物的引进、使用、评价及监管等各项制度；（2）.医务处负责组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管;（3）.药剂科提供技术支持，负责基本药物的供应、处方专项点评、对优先使用国家基本药物情况进行督查、分析及基本药物临床应用指南、基本药物处方集等相关知识的资料收集。（三）、基本药物的配备及

3、引进1医院优先配备基本药物，药事管理与药物治疗学委员会在遴选本院基本药物目录时，在满足临床需要的原则上，优先选择基本药物进入本院基本药物目录。2.新品种的引进：药剂科根据临床需求、国家基本药物政策等相关要求拟定需要增补的基本药物品种、品规目录，报药事管理与药物治疗学委员会审核，然后按照山西省基本药物中标厂家进行引进。3.品种的调整：我院现有基本药物品种予以保留，对于国家和山西省动态调整新增补基本药物品种，在满足一品两规的情况下，由药事管理与药物治疗学委员会根据我院基本药物使用品种及金额达标情况和医院及科室合理用药情况提出意见，交主管院长批准执行。4.药品采购人员合理制订药品采购计划，应适当增加

4、基本药物的采购量，保持药库有充足的库存，尽可能防止基本药物短缺。并通过省药品采购平台“药品网上采购系统”进行网上采购，采购价不得高于网上最高价限。药品验收入库人员，对基本药物应优先验收，优先入库，优先发放。（四）、基本药物优先合理使用相关措施1.加强基本药物优先合理使用的培训，医师在诊疗过程中要严格按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集中药品的适应症、药理作用、用法用量、禁忌症、不良反应、注意事项等制定合理的用药方案，不得随意扩大药品适应症、禁忌症、用法用量等。2.临床科室基本药物使用实行科主任责任制，鼓励临床医师优先选用基本药物。各临床科室使用基本药物的品规数和使用金额都应不低于其

5、药品总品种和使用金额的40%。3.结合科室实际用药情况，细化各科室基本药物费用比例，定期考核与通报，按医院管理制度进行奖优罚劣。4.药剂科要定期公示基本药物价格，接受公众监督。5.实行处方点评制度，由药剂科处方点评小组每月对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析，并及时反馈医务处。6.加强临床药师的培养，发挥临床药师在参与临床药物治疗和规范临床用药行为的作用，促进优先使用国家基本药物和省补充基本药物。7.医务处加强合理用药舆论宣传与教育引导工作，提高公众合理用药意识，普及公众合理用药常识，改变不良用药行为，提高城乡居民对基本药物的认知度和信赖度，形成有利于基本药物制度实施的良好社会氛围

6、。（五）、监督管理1.药剂科对基本药物使用情况实施监控，检查，并上报医务处。医务处定期在院质量会议上进行反馈，并提出整改意见。2.药剂科定期通报各临床科室基本药物使用比例，医务处对基本药物使用不达标的科室进行干预。3.医务处对处方点评结果进行公示，并进行有效干预。4.药剂科定期对国家基本药物使用情况进行总结分析，药事管理与药物治疗学委员会根据对科室使用比例及采购比例作调整，满足基本医疗服务需要。（六）、处罚措施1.优先使用国家基本药物情况列入科室绩效考核范围，并对不达标科室进行相应的处罚。由于特性情况或特殊病人等因素影响未达标者，结合处方点评酌情扣减。2.执业医师有下列行为之一的，给予通报批评

7、。（1）.故意不使用基本药物；（2）.不按照处方管理办法规定和国家基本药物处方集和国家基本药物临床应用指南相关要求开具处方的；（3）.不能正确引导患者接受基本药物治疗，故意制造医患矛盾和纠纷的。3.对于违反基本药物制度所产生的费用，由处方医师全额承担，由此引发的医疗纠纷，按照医院相关规定处理。4.医院其他相关工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评。 (1).不按规定执行基本药物价格的；(2).不按规定如实统计药品使用情况的；(3).不按规定认真查验申购药品的入库、出库，发现假劣药品或质量可疑药品没有及时报告的。二、临床合理用药管理办法（一）.总则1.为促进临床合理用药，保障临床用药

8、安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据药品管理法、医疗机构药事管理办法、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理办法和山西省综合医院评审标准(2012年版）等法律、规章和指南，制定本管理办法，经医院药事管理与药物治疗学委员会、院长办公会研究通过。2.本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。(二).组织管理1.由药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药管理组负责全院的合理用药监督管理工作，管理组由医务科主任任组长，药剂科主任任副组长，护理部、院感科、有关临床及医技科室、临床药学负责人组成。办公室设于医务科。2.

9、职责：(1).制定医院合理用药的目标和要求;(2).决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项;(3).制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施;(4).组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价，整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报药事管理与药物治疗学委员会；(5).定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；督促临床科室和医师对不合理用药限期整改;(6).根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定；(7).药剂科应经常深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议;(8).临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议。(三).合理用药检

10、查范围、办法与评价标准1.检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历)，合理用药督导组在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。2. 检查办法：每月抽查门诊处方100张、住院病历30份，I类切口手术全部归档病历，分别对其合理性进行评价。3.用药合理性评价结论分为合理、不合理用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：(1).因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；(2).药物选择适当；(3).药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；(4).符合处方管理办法规定；(5).符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临

11、床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。以下情况视为不合理用药：(1).超出药物使用适应症范围；(2).药物使用缺乏临床检验和（或）影像学依据；(3).用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测；(4).用药剂量不正确；(5).违反用药禁忌症；(6).给药途径不正确；(7).用药疗程长，与病情不符；(8).不合理联合用药或同一药理作用重复用药；(9).违反抗菌药物临床应用指导原则及卫生部办公厅关于抗菌药物临床合理应用管理有关问题的通知要求的用药。(10).不合理使用非治疗药物（辅助药物）；(11).医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；(12).其它不合理用药情况。(四

12、)、管理措施1.合理用药管理以总量控制（全院、各科室及门诊各类医生药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。2.采购和使用基本药物品规及金额比例达到40%以上；抗菌药物各项指标达到规定标准；全院药品收入占总收入的比例控制在35%以内。3.院科分级管理（1）.医院药事管理与药物治疗学委员会根据情况确定各临床科室药品与收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，提高基本药物使用比例的同时，逐年降低药品收入比例。（2）.各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施

13、管理职责。(3).药剂科负责全院药品使用动态监测，并定期将结果汇总上报。药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向合理用药工作组报告。4.临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像学检查，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。5.临床医生不

14、得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，药品说明书之外的用法应有教科书、权威出版物、诊疗指南、专家共识的证据支持，并与患者充分说明并取得同意。6.门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。7.使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意或签署知情同意书。8.加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须及时报告药剂科及临床合理用药管理工作组。(五)、 检查考核1.医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。2.合理用药工作小组定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：（1）、所有发生投诉的病人处方、病历、死亡

15、病人病历和病危病人病历；（2）、药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师；（3）、每月用量/金额前十位药品和科室；（4）、抗菌药物临床应用。3.由合理用药小组成员或组织其他专家对抽查处方、病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，并根据具体情况，做出相应处罚。（六）、奖惩规定1.将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。考核年度内三次被评判为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，并予以通报批评。并由分管院领导、医教部、药械科及临床相关科室主任组成领导小组对其进行约谈。2.因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院医疗缺陷管理办法及相关法律、

16、法规、规章执行。3.处方点评以月为奖惩考核单位，每降低1%，扣除科室1分。4.每次医疗质量检查发现的不合理用药，按医疗质量考核办法处理。（七）附则1.本办法未涉及的内容另行处理，与以前办法有不符或重复的按本办法执行。2.本办法从公布之日起执行，由医院药事管理与药物治疗学委员会负责解释。三、临床合理用药规范1、医院应加强医政、药政、行政管理，重视医药护人员医德医风建设，认真贯彻执行医政、药政法规。医药护人员应全心全意为患者服务，坚持原则，按照有效、安全、经济的原则为患者用药；2、各级医药护人员均有义务接受药学继续教育，深入地学习药动学和药效学特点，特别是新药知识，不断提高自身的业务水平及学术水平

17、；3、医生在用药前应尽量明确诊断，并了解患者用药史药品不良反应史避免和减少不合理的药物使用；4、医生在制定药物治疗计划应考虑患者病史、并发症、病理生理状况、遗传等因素所致的用药个体差异对药效的影响，通过治疗药物监测等手段，使给药方案由常规化、经验用药向个体化、科学化，提高用药水平；5、医药护人员应严格注意患者用药后的反应，监测药物不良反应，特别是合并用药所致的不良相互作用，一旦发生不良反应，要尽快采取正确有效的救治措施；6、临床药师应积极开展用药监护工作，应严格新药审批制度，并认真贯彻执行；开展好合理用药咨询工作，编写资料，宣传合理用药知识，加强信息交流，为临床提供合理用药参考。经常进行药物利

18、用评价，特别是抗生素的合理应用调查分析，监督合理用药执行情况；7、发挥临床药师在合理用药中的作用和地位。临床药师应坚持下临床，参与医生药物治疗，提供药物信息，搞好以患者为中心的药学技术服务工作；8、增强医药护人员的经济意识，改变只注重治疗效果，不讲经济费用的传统观念，重视实施高疗效、低费用的合理药物治疗方案。四、临床用药动态监测暨超常预警制度为使我院医务人员合理、安全、规范用药，结合治理医疗领域商业贿赂工作，促进医院全面发展，特制定本制度。（一）、在院药事管理与药物治疗学委员会临床合理用药管理组领导下，由医务科、药剂科及相关科室完成医院药物动态监测和预警工作，分工如下：1、药剂科负责全院用药技

19、术干预，对处方中药物使用情况进行点评及动态监测。2、医务处负责全院用药行政干预，并进行超常预警通报处理。（二）、监测范围1、除了溶媒及电解质类药物之外的其他药品列为动态监测对象，其中抗菌药物、辅助用药、中成药注射剂为重点动态监测对象。2、药品超常使用的界定：（1）对比上月使用量或使用金额增加幅度超过50%的药品；（2）处方、医嘱点评发现频繁出现无适应症用药的药品；（3）个别科室选择使用金额高的药品且无正当理由者；（4）连续半年使用金额或数量居前三位的药品且无正当理由者；（5）从其他途径（如各类检查、医保途径等）获悉药品不合理使用者；（6）经销商有违规促销行为，或医师开具药品后有返还提成者。（三

20、）、监测方式1、药剂科安排专人负责，每月对上月医院使用的各种药品使用量进行统计排名（使用金额或使用数量的前十名的药品和医师），并将统计数据上报合理用药管理组。2、每月药剂科对上月使用数量与金额排名在前10位的抗菌药物进行统计，并进行合理性分析评价，上报合理用药管理组。3、药剂科每月统计上月门诊、病区药物费用占医疗费用总支出比例，上报合理用药管理组。4、药剂科每月对门诊处方和住院病历进行分析调查，及时了解药物使用情况，医务科以相关医疗质量考核标准等为依据，并结合当期处方、住院病历进行评价分析。对发现不合理使用药品的医师可结合专业特点、工作量进行综合评价。（四）、具体措施1、每季度对药物用量进行排

21、名公示，重点为抗菌药物和单品规使用量异常增长的药物，对药品用量异常经查实有较多超适应症范围使用的药品，根据其出现频次排名，分别采取对第一名停止使用、第二名暂停使用、第三名限量使用的措施；对药品供应商有违纪违规行为的药品，立即停止使用和采购。2、通过每月处方、医嘱点评，对于不合理处方，每月进行内部通报。特别是无指征用药以及超剂量用药，包括超适应证用药、该停药而未及时停药、针对性不强的“大包围”用药等。每季度将抗菌药物合理使用和药品使用指标纳入医疗质量考核中。3、利用院周会对科室临床用药费用比进行通报，全院药占比控制在35%以内，如果超过35%，应立即向分管领导发出口头报告预警。并按照综合目标管理

22、方案进行处罚。4、药剂科以抽查的方式对处方进行监控，对 “大处方”（单张处方金额大于200元、普通门诊处方用量超过7天和慢性病处方超过一个月用量的处方）进行调查统计分析并进行院内公开点评，对于开具违规处方的医生根据我院相关规定进行处罚。5、重点谈话制度。对三次进入前十名的医生，对分析确实存在问题的，由医务科进行诫勉谈话。对违纪人员按照医院有关规定进行处理。6、各种途径发现的违规行为，由院领导对涉及相关药品的临床科室和医务人员予以警示，并与绩效考核挂钩；对以上问题严重者由院领导根据有关规定处理。五、处方管理制度为规范处方的开具、调配、保存的管理，提高处方质量促进合理用药，根据药品管理法、医疗机构

23、管理条例、执业医师法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等有关法规制定本制度。1.处方是由注册的执业医师或执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括门诊处方和病区用药医嘱单。2.经注册的执业医师申请，科主任提出意见，医务处审核同意后取得处方权。具有处方权的医师需留签名字样在医务处及药房备案（含电子签名）。试用期(实习)的医师、执业助理医师或进修医师不具备本院处方权，其开具的处方须经本院有处方权的医师签名确认。3.医师应遵循安全、有效、经济的原则根据诊疗规范、临床路径及药品说明书的药理作用、

24、适应症、用法用量、禁忌症、注意事项等为患者开具处方，优先使用国家基本药物，力求合理用药。4.处方需使用我院统一制式，麻醉药品和第一类精神药品用专用淡红色处方、第二类精神药品用标记“精2”的专用白色处方、急诊用淡黄色处方、儿科用淡绿色处方、普通处方白色。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方，终止妊娠药品限妇产科医生使用普通处方遵照相关规定单独开具（登记身份证号码并注明居住地）。医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方（格式与手写处方一致）。纸质处方需经具有处方权的医师签名或者加盖签章后有效。5.每张处方限于一名患者的用药，用规范的中文或英文

25、名称书写，内容应填写完整，不得缺项，不得涂改（如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期）。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方的药品不得超过5种。书写药品名称、剂型、规格、用法用量应准确规范西药使用通用名、中药使用正名正字，用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。6.处方药品的用量以药品说明书的常用量使用。普通处方用量不超过7天、急诊处方不超过3天。门诊处方开具麻醉药品或第一类精神药品注射剂每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过七日常用量；其他剂型不超过三日常用量；开具医疗用毒性药品每张处方不得超过二日极量（西药仅限制剂，不得开原料）。慢性病、老年病或疗程

26、时间较长等特殊情况下处方用量可适当延长，但医师须注明理由。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；盐酸二氢埃托啡及盐酸哌替啶处方均为一次常用量，且仅限于本院内使用。门诊癌症疼痛患者和中重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、一类精神药品注射剂，每张处方不得超过三日常用量；控缓释制剂，不得超过十五日常用量；其他剂型不得超过七日常用量。住院患者开具麻醉药品、一类精神药品处方，应逐日开具，每张处方为一日常用量。7.超药品说明书用药必须充分考虑用药安全性，凡需超药品说明书用药必须遵照我院超药品说明书用药管理制度向医务处提出申请并经审批同意或医师特别注明方可使用，审批表留存调剂室。药师凭审批表

27、或医师特别注明对超药品说明书用药进行处方审核与调配。未经审批或特别注明擅自超药品说明书用药处方，药师不应调配。8.处方当天有效。需要延期时应由医师签名确认，但有效期最长不得超过三日。9.医师应当按照卫生部制定的相关药品临床应用指导原则开具麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品、抗菌药物、糖皮质激素以及中成药等易滥用药物处方。10.医技专业医师在医疗活动中原则上只能开具本专业检查操作必备药品的处方。不准超执业范围开具其它临床专业治疗处方。11.具有药师以上职称的专业人员对处方用药的适宜性进行审核，对不合理用药，应进行干预和记录。对违反规定、乱开处方、滥用药品者，药师有权拒绝调配。若发现处方存在

28、安全性问题时(超剂量、药物滥用、用药失误)，应告知医师，待修正或复核签名后才能配发。12.药师应按操作规程调配处方。药师在调配处方时要做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），防止差错。向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导。药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，药师不得调配。麻醉药品和第一类精神药品、终止妊娠药品需由专人负责调配并单独进行处方登记和处方留存。13.处方作为医疗文书，应妥善保存备查。普通、急诊、

29、儿科处方保存l年；医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存2年；麻醉药品和第一类精神药品处方保存3年。借出、调出处方应注意追回。处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案后销毁。14.除药品质量原因外，药品一经发出，原则上不得退换。经确认因用药后出现不良反应等特殊情况按我院患者退药管理规定执行退药。因药品不良反应退药者，经办医（药）师及时填报药品不良反应报告表。15.医院药事管理与药物治疗学委员会定期进行处方点评与用药评价，适时监测国家基本药物目录药品使用率、抗菌药物使用率以及血液制品使用情况等，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。六、处方

30、管理实施细则（一）总则1.为规范我院处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等有关法律、法规，制定本细则。2. 本处方管理办法实施细则所称的处方，是指由我院取得处方权的医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。本实施细则适用于我院与处方开具、调剂、保管相关的科室及其人员。3. 医务科、药械科负责全院处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理和实施。4.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效

31、、经济的原则。（二）处方管理的一般规定1处方标准、格式严格按国家、省卫生主管部门的规定进行设计和印制。处方的基本格式由三部分组成：（1）、前记：包括医院名称、处方编号、付费方式、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、。（2）、正文：以R(拉丁文Recipe的缩写)标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（3）、后记：医师的签名和/或加盖专用签章，药品金额，处方审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名，处方的日期。2处方的颜色：为方便处方的识别和分类管理将处方规定为四种颜色淡红色为麻醉药品、第一类精神药品专用处方；淡黄色为急诊科处方；淡绿色为小儿科处方（我院暂无）；白色为急诊科、儿科之外的通用（含第二类精神药品）普通处方。3.处方书写应当符合下列规则：(1).患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。(2).每张处方限于一名患者的用药。处方用法中不得使用“遵医嘱”等字句。(3).字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。(4).药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编