加速康复外科中国专家共识及路径的管理指南版doc.docx

1、加速康复外科中国专家共识及路径的管理指南版doc加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索

2、国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。1总论1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根据GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Developmen

3、t and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。总论部分已有涉及的共性问题，各论部分从简。1.2 ERAS定义 ERAS以循证医学证据为

4、基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。ERAS还有助于提高结直肠癌病人的术后5年存活率。1.3 ERAS的核心项目及措施术前部分1.3.1 术前宣教 针对不同病人，采用

5、卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪，使病人知晓自己在此计划中所发挥的重要作用，获得病人及其家属的理解、配合，包括术后早期进食、早期下床活动等。1.3.2 术前戒烟、戒酒 吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性，可致组织氧合降低，伤口感染、肺部并发症增加及血栓栓塞等。一项Meta分析发现，戒烟至少2周方可减少术后并发症的发生。戒酒可缩短住院时间，降低并发症发生率和病死率，改善预后。戒酒时间长短对器官功能的影响不同，戒酒2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒4周。1.3.3 术前访视与评估 术前应全面筛查病

6、人营养状态、心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率；审慎评估手术指征与麻醉、手术的风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症制定相应预案。初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件。术前麻醉访视时，麻醉科医生应仔细询问病人病史（包括伴随疾病、手术史、过敏史等），进行美国麻醉医师协会（ASA）分级、气道及脊柱解剖的基本评估。以改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）评价围手术期严重心脏并发症的风险，包括：（1）缺血性心脏病史。（2）充血性心力衰竭史。（3）脑血管病史。（

7、4）需要胰岛素治疗的糖尿病。（5）慢性肾脏疾病（血肌酐176.8 mol/L）。（6）胸腹腔及大血管手术。对于合并肝脏疾病及黄疸病人，应特别关注病人的凝血功能、有无合并低蛋白血症、血胆红素水平等指标，以指导麻醉方案的设计和管理。采用代谢当量（metabolic equivalent，MET）评级可预测术后心血管事件发生率，当代谢当量3 h或术中出血量1000 mL，可在术中重复使用1次。1.4.2 全身麻醉方法的选择 选择全身麻醉或联合硬膜外阻滞，以满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。同时，在手术结束后，应使病人快速苏醒，无麻醉药物残留效应，为术后加速康复创造条件。因此，短效镇静、短效

8、阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴胺、顺式阿曲库铵等。肌松监测有助于精确的肌松管理。基于开放手术的创伤强度，全麻联合中胸段硬膜外阻滞技术及术后病人自控硬膜外镇痛可提供与创伤强度相匹配的抗应激效应，同时有助于术后疼痛控制及肠功能恢复；实施中胸段硬膜外阻滞操作前，应确认病人凝血功能和血小板指标正常。最新证据表明，全麻复合连续输注右美托咪定与全麻复合中胸段硬膜外阻滞具有同等的抗应激效果，可作为替代使用。而腹腔镜手术，基于其微创特征，全静脉麻醉可满足外科的创伤应激。因右美托咪定还具有抗炎、免疫保护以及改善肠道微循环等效应，对于创伤大、手术时间长

9、以及经历缺血-再灌注损伤的腹腔手术，可复合连续输注右美托咪定。1.4.3 麻醉深度监测 以脑电双频指数（bispectral index, BIS 4060）指导麻醉深度维持，避免麻醉过深或麻醉过浅导致的术中知晓；对于老年病人，麻醉深度应维持在较高一侧，麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。1.4.4 气道管理及肺保护性通气策略 采用低潮气量（68 mL/kg），中度呼气末正压（PEEP）58 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入气中的氧浓度分数（FiO2）60%，吸呼比为1:2.02.5，其中慢性阻塞性肺部疾病（COPD）病人可以调整吸呼比为134。间断性肺复张性通

10、气为防止肺不张的有效方法，应该至少在手术结束、拔管前实施1次。术中调整通气频率维持动脉血二氧化碳分压（PaCO2）在3545 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹腔镜手术时，CO2气腹以及特殊体位可能影响呼气末二氧化碳分压（PetCO2）评价PaCO2的准确性，推荐在气腹后应测定动脉血气以指导通气参数的调整，避免潜在严重高碳酸血症。1.4.5 术中输液及循环系统管理 提倡以目标导向液体治疗（goal directed fluid therapy，GDFT）的理念及措施指导液体治疗。ERAS液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变。容量不足可导致机体灌注不足和器官功能障碍，而水钠潴留则

11、是术后肠麻痹及相关并发症发生的主要原因。因此，术中应用平衡液维持出入量平衡，避免输液过度及不足，辅助应用血管收缩药物以防止术中低血压，避免肠道低灌注对吻合口漏的潜在影响，降低低血压相关急性心肌损伤、急性肾损伤及术后肠梗阻的发生率。推荐适当使用肾上腺素能受体激动剂，如苯肾上腺素或低剂量去甲肾上腺素等缩血管药物，维持术中血压不低于术前基线血压20%。对于无肾功能损害的病人，术中可以考虑给予胶体溶液。最新证据表明，腹部手术给予羟乙基淀粉130/0.4溶液，在维持围手术期体液零平衡、降低吻合口漏风险方面可能具有潜在优势。1.4.6 术中体温管理 有多项Meta分析及RCT研究显示，腹部复杂手术中避免低

12、体温可以降低伤口感染、心脏并发症的发生率15-16，降低出血和输血需求17，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间18。术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水服加温系统、输血输液加温装置等，维持病人中心体温不低于36。1.4.7 手术方式与手术质量 根据病人、肿瘤分期以及术者的技术等状况，可选择腹腔镜手术、机器人手术系统或开放手术等。创伤是病人最为重要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以减小创伤应激。术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。1.4.8

13、 鼻胃管留置 择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压 ,可降低术后肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出气体，但应在病人麻醉清醒前拔除。1.4.9 腹腔引流 腹部择期手术病人术后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并发症的发生率或减轻其严重程度。因此，不推荐对腹部择期手术常规放置腹腔引流管。对于存在吻合口漏的危险因素如血运、张力、感染、吻合不满意等情形时，建议留置腹腔引流管。1.4.10 导尿管的留置 一般24 h后应拔除导尿管。行经腹低位直肠前切除术的病人可留置导尿管2 d左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。1.5 围手术期液体治疗 治疗性液体的种类包括晶体液、胶体

14、液及血制品等。液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持血流动力学稳定以保障器官及组织灌注、维持电解质平衡、纠正液体失衡和异常分布等。研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段个体化制定并实施合理的液体治疗方案。晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副反应。人工胶体作为天然胶体的替代物已广泛应用于病人围手术期的液体及复苏治疗，扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及

15、减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等副反应。对于择期腹部中小型手术，应以平衡盐液作为基础治疗。对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手术，可以晶胶31的比例输注胶体液。羟乙基淀粉（HES 130/0.4）因分子质量相对集中且较小，降解快，安全性更好，对凝血和肾功能的影响较小，每日成人用量可提高到50 mL/kg。HES输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6 h，特别是溶于醋酸平衡盐液的HES 130/0.4，渗透压及电解质浓度接近血浆，具有更好的安全性，可降低电解质紊乱的风险。1.6 ERAS的核心项目及措施术后部分1.6.1 术后疼痛管理 推荐采用多模式镇痛（multimod

16、al analgesis，MMA）方案，目标是：（1）有效的运动痛控制视觉模拟评分法（VAS）3分。（2）较低的镇痛相关不良反应发生率。（3）加速病人术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动。在控制切口疼痛方面，对于开放手术，推荐连续中胸段硬膜外病人自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）联合非甾体类消炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）。NSAIDs可使用至出院前，但应根据病人年龄、术前并存疾病（消化道疾病、心血管疾病等）、手术类型、术前肾功能等状况评价潜在吻合口

17、漏、急性肾损伤等风险。实施PCEA具有发生低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风险，应密切监测并加以预防。局麻药伤口浸润或连续浸润镇痛、腹横筋膜阻滞镇痛（transversus abdominis plane，TAP）复合低剂量阿片类药物的病人自控静脉镇痛（patient controlled analgesia，PCA）+NSAIDs，可以作为PCEA的替代方案。局麻药物可选用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因等。对于腹腔镜手术，推荐局麻药伤口浸润镇痛联合低剂量阿片类药物PCA+NSAIDs方案。以激动受体为主的阿片类药物可致肠麻痹，而以激动受体为主的阿片类药物引起肠麻痹及术后恶心、呕吐相对较少，同

18、时可有效减轻手术导致的内脏痛。对于肠功能不全的病人，需优化阿片类药物的选择，以确保有效镇痛，并促进术后肠功能的快速康复、早期经口进食和下地活动。1.6.2 术后恶心、呕吐的预防与治疗 术后恶心、呕吐 （postoperative nausea and vomiting，PONV）的风险因素包括年龄（1个月的高位胆道梗阻以及合并胆管炎或重要脏器功能不全的病人，术前减黄仍然具有积极作用。术前减黄方法包括经皮经肝胆管引流术 （percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）和内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary dra

19、inage，ENBD）、内镜下胆管内架引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）等。ERBD不仅可引流胆汁，且不干扰其肝肠循环，避免因胆汁外引流导致的电解质紊乱，可作为术前减黄的首选方法。建议：术前合并梗阻性黄疸的病人应据具体情况决定是否减黄及减黄的方式。证据等级：低推荐强度：弱2.4 预防性抗生素应用 肝胆外科手术为类切口，术前须预防性应用抗生素。肝切除术后不建议常规应用抗生素，但对于术中出血量多、肝创面大、有明显肝硬化、手术时间过长的病人，应根据病人实际情况作出判断，选择有效覆盖病原菌的抗生素。建议：术前常规预防性应用广谱抗生素；针对不

20、同性质及不同程度的术后感染，采取个体化治疗措施。证据等级：高推荐强度：强2.5 术前机械性肠道准备建议：术前无须常规行机械性肠道准备。证据等级：低推荐强度：强2.6 术前饮食管理 术前长时间禁食、禁水可加重手术应激，促进术后炎症因子和相关激素释放，加重术后胰岛素抵抗。对于肝脏手术病人，胰岛素抵抗会严重影响肝细胞再生和肝功能恢复。术前饮碳水化合物可提高机体对胰岛素的敏感性，改善术后胰岛素抵抗。建议：肝脏手术病人术前禁食6 h，禁饮2 h，麻醉前2 h可口服清流质。证据等级：高推荐强度：强2.7 术前肺部并发症风险评估及呼吸功能锻炼 术前呼吸功能评估可预测手术效果及术后并发症，有助于选择手术类型和

21、手术范围，同时可作为制定病人运动负荷量的依据。术前呼吸功能锻炼有助于改善肺功能，提高对手术的耐受性，减少术后肺部并发症及术后抗生素的使用时间，加速病人术后康复,缩短住院时间。建议：术前常规行肺部并发症风险评估和呼吸功能锻炼。证据等级：中推荐强度：强2.8 麻醉方法的选择 肝脏手术的麻醉不仅需要考虑原发疾病对肝功能及药物代谢的影响，还需要考虑手术、麻醉对肝脏的潜在危害和创伤应激反应。推荐全身麻醉下完成手术。根据病人情况，可选择全身麻醉联合腹横肌平面阻滞或切口局部浸润阻滞等麻醉方案。肝脏手术病人围手术期存在凝血功能异常风险，椎管内阻滞存在硬膜外血肿的风险。有研究表明，全身麻醉复合适当剂量的右美托咪定，可提供与全身麻醉复合硬膜外阻滞同等的抗应激效应。术中尽量使用联合麻醉方式，减少阿片类药物的剂量，以减少对肠道功能的影响。术中推荐麻醉深度及体温监测。考虑到肝脏手术病人的特殊性，麻醉前应着重评估病人肝功能，尽可能选用对肝脏功能影响较小的麻醉药物，推荐使用无肝脏毒性、不经过肝脏代谢的中短效麻醉药、镇痛药和肌肉松弛药，如瑞芬太尼、顺式阿曲库铵等。建议：麻醉方案的选择和实施遵循个体化原则，推荐全身麻醉下完成手术，使用无肝脏毒性、不经过肝脏代谢的中短效麻醉药物，同