血液净化护理常规Word格式文档下载.docx

1、十、向患者介绍护理内瘘的知识，教会其爱护保养内瘘。内瘘的护理1、保护术肢血管避免反复穿刺为内瘘吻合术创造条件。2、动一静脉内瘘吻合术后，术侧肢体发生肿用、疼痛、应抬高术肢，切忌压迫手术部位。鼓励患者活动术肢，反复握拳，增加血液循环。3、严密观察术后瘘情况可触摸到血管内搏动、听到血管杂音、发现异常及时处理。24周后、内瘘成熟可应用。4、内瘘仅限于透析用。不得用于取血或注射药物，且不能在内瘘侧肢体测量血压（抢救除外）。5、不断更换穿刺点，依次顺序更换以保护血管。6、防止血管瘤的形成，以松紧适度的护腕压迫血管怒张的部位。7、穿刺时严格执行无菌操作，动作轻柔敏捷。8、回血拨针后贴创可贴，上面用消毒纸卷

2、压迫止血，嘱病人15分钟后取下，切忌压迫时间过长而形成瘘血栓。9、压迫纸卷松紧度以在两侧触摸到血管转动为适宜。10、由于各种原因造成的内瘘血栓，应极时到医院做相应处理。血管通路护理常规一、临时血管通路护理常规（双腔静脉导管的护理）1、插管前，应做好解释工作，并告知患者插管过程中如何配合，以减轻患者的恐惧、焦虑心理。2、严格无菌操作，插管处按时换药（颈内静脉1次隔日，股静脉1次日），并妥善固定。3、股静脉插管患侧下肢不得弯曲90度，也不宜过多起床活动，要保持会阴部的清洁。4、留置导管期间要养成良好的个人卫生习惯，保持穿刺伤口周围皮肤清洁、干燥。5、每次透析结束，用肝素钠生理盐水（浓度：1ml=2

3、mg）封闭双腔管，下次透析前，抽出双腔管内的封管液及凝血块，并弃去后，接管透析。6、活动和睡眠时避免压迫导管，以防血栓形成和血管壁损伤。7、严密观察插管部位有无出血或血肿形成，如出现渗血或形成血肿，立即予局部压迫止血，并通知医生处理。二、动静脉内瘘护理常规1、术后初期，行走时应用绷带抬高术肢前臂，卧位时抬高术肢平心脏，以促进静脉回流，减轻末稍水肿，适当应用抗菌素，防止伤口感染。2术后45天，如果伤口没有问题，造瘘肢体可适当做握拳运动及腕部关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成。3、术后一般1014天拆线，伤口愈合良好者，每天热敷23次，或将前臂浸入温水中，每次2030分钟，这样有助于内瘘尽快扩

4、张，并继续行造瘘上肢及手部的锻炼。4、内瘘一般经过46周以后开始使用。5、透析结束，将无菌纱布折成35cm大小压迫在针眼上57分钟，压力要适当，以既能感到血管的震颤又不渗血为宜，然后用宽力绷带固定即可，半小时后松解，每天可用喜疗妥软膏涂擦，也可用热敷加喜疗妥，以软化血管，防止硬节产生。6、禁止在造瘘侧的肢体上测血压、静脉注射、输液。7、避免瘘侧上肢提重物，戴手表，睡眠时不侧向造瘘肢体的一侧，不可将瘘侧的上臂放在枕后或长时间抬高超过心脏水平，以防止血液循环受阻或血流量减少，造成内瘘阻塞。8、穿刺技术尽可能熟练，做到一针见血，避免同一点反复穿刺，防止动脉瘤的形成及针眼渗血。血透病人饮食指导1、摄取

5、足够的蛋白质和热量：长期维持性血液透析的患者蛋白质摄入量为1.21.4g（kgd），50以上为优质蛋白，可选用的食物有：鸡蛋、瘦肉、鱼等，不宜食用豆制品等含非必需氨基酸高的食物。每日热量的供给3035kcalkg，脂肪总量以5060g为宜。2、限制钠盐的摄入：尿量正常时，不需要限制钠盐的摄入，尿量减少要限制钠盐的摄入，一般每日不超过5g，无尿的患者要控制在12gd。3、限制钾的摄入：一般每日摄入量为22.5g，慎用含钾高的食物，如蘑菇、海菜、香蕉、桔子等。4、限制磷的摄入：避免食用含磷高的食物，每日摄入量在6001200mg，含磷高的食物有：蛋黄、动物内脏、奶粉、硬核果等。5、限制液体摄入：控

6、制水份的摄取，饮水量一般为前一日尿量加500ml。6、适当补充维生素：透析时水溶性维生素严重丢失，必须补充B族维生素，可口服维生素B1、B2、C及叶酸。动静脉内瘘的护理1动静脉内瘘术前护理动静脉内瘘是透析病人的生命线，建立一个成功的动静脉内瘘，须得靠医患双方的共同努力。（1）术前心理护理 术前向患者介绍建立内瘘的目的、意义，解除患者焦虑不安、恐惧的心理，积极配合手术。（2）准备作内瘘的手臂禁作动静脉穿刺，保护好皮肤勿破损，做好清洁卫生，以防术后发生感染。（3）术前进行皮肤准备，肥皂水彻底清洗造瘘肢皮肤，剪短指甲。 （4）评估制作通路的血管状况及相应的检查如外周血管脉搏、中央静脉插管史、外周动脉

7、穿刺史；超声检查血管，尤其是需要吻合的静脉走行、内径和通畅情况，为内瘘制作成功提供依据。2动静脉内瘘术后护理（1）内瘘术后将术侧肢体抬高至水平以上30，促进静脉回流，减轻手臂肿胀。术后72h密切观察内瘘通畅及全身状况。观察指标： 观察患者心率、心律、呼吸，询问患者有无胸闷、气紧，如有变化及时向医生汇报并及时处理。观察内瘘血管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤，听到血管杂音，则提示内瘘通畅，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料负扎过紧致吻合口静脉侧受压，并及时通知医生处理。观察吻合口有无血肿、出血，若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难妒忍，应及时通知医生处理。观察内瘘侧手指末梢血管充盈情况，如手指有

8、无发麻、发冷疼痛等缺血情况。（2）定期更换敷料，严格无菌技术操作，包扎敷料不宜过紧，以能触摸到血管震颤为准。（3）禁止在造瘘肢测血压、静脉注射、输液、输血、抽血等操作。以免出血造成血肿、内瘘闭塞。（5）内瘘术后锻炼 术后3天即可进行早期功能锻炼，可做手指运动，每日进行握拳运动，一次15分钟，每天34次，每次1015min。术后57天开始进行内瘘的强化护理，方法是用另一手紧握术肢近心端，术肢反复交替进行握拳松拳或挤压握力球锻炼，或用止血带压住内瘘手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，同时进行捏握力健身球，一分钟循环松压，每日23次，每次1015分钟，以促进内瘘的成熟。（6）内瘘需要成熟后才能使用。内瘘

9、成熟至少需要一个月。一般在内瘘成形术后23个月开始使用。内瘘穿刺使用穿刺护理要点早期内瘘穿刺，810周开始几次穿刺时（由有经验的护士操作）必需摸清血管走向后再行穿刺，穿刺点一般暂时选择肘部或接近肘部的“动脉化”的静脉作向心或离心方向穿刺作动脉引血端，另择下肢静脉或其它小静脉作静脉回路。首次使用时血流量在150250ml/min。在血透过程中避免过度活动，以免穿刺针尖损伤血管内膜，引起血栓形成。透析结束后止血力度适当，不可过重，穿点上缘及下缘血管亦需略加压迫，手臂略微举高，以减少静脉回流阻力，加快止血。使用中内瘘穿刺穿刺前评估内瘘皮肤有无皮疹、瘀青、感染等，手臂是否清洁，仔细摸清血管走向动脉穿刺

10、点距吻合口的距离至少在3cm以上，针尖呈离心或向心方向穿刺如静脉与动脉在同一血管上穿刺至少相距815cm穿刺部位轮换，切忌定点穿刺。沿着内瘘血管走向由上而下或由下而上交替进行穿刺，每个穿刺点相距1cm左右。穿刺失败的处理新内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血，同时另建血管通路进行透析，血肿部位冷敷以加快止血，待血肿消退后再行穿刺。使用中的内瘘作动脉用的血管发生血肿，如确认内瘘针在血管内，并且血肿不大，可在穿刺处略加压保护，同时迅速将血液引入血路管内减轻血管内压力，维持继续透析。但如血肿明显增大，应立即拔针，加压止血，在该穿刺点以下（远心端）再作穿刺（避开血肿）；如重新穿刺有困难，可将血流满意

11、的静脉改为动脉引血，另择静脉穿刺作回血端继续透析。如静脉发生血肿应立即拔针局部加压止血，迅速建立静脉回路，同一条血管应在该穿刺点的近心端或改用其它外周静脉穿刺。 并发症的处理及护理 常见并发症一、 出血临床表现：手术切口渗血，伤口敷料持续有新鲜术后切口出血或渗血严重血液渗出。处理：通知医生打开切口止血，穿刺或止血时出血，穿刺点周围皮下避免过早使用内瘘，新建内血肿瘘的穿刺最好由有经验的护士进行。 合理使用肝素，提高穿刺技术，力争一次穿刺成功。拔针后按压针眼止血力度适当，以不出血为准，最好指压止血， 避免同一部位反复穿刺，形成假性动脉瘤。二、感染血栓形成流量不足瘘管局部表现为红、肿、热、痛，有时伴

12、有内瘘闭塞，全身症状可见寒战、发热，重者可引起败血症、血栓性静脉炎。内瘘血管处疼痛，搏动、震颤及杂音减弱或消失，抽出血为暗红色、血流量不足。增大血流量时可见血管明显塌陷，患者内瘘血管穿刺部位有触电感，同时有大量泡沫析出，静脉壶血流忽上忽下，并伴静脉压报警。防发生动脉瘤破裂， 指导患者放松止血带时观察有无出血及出现出血的处理方法。停止使用内瘘，改用临时性血管通路，局部有脓肿时应切开引流，并全身使用抗生素 发生败血症者应用大量有效抗生素，至血培养阴性2周。高凝状态的病人可根据医嘱服用抗凝药，穿刺或止血时发生血肿，先行按压并冷敷，在透后24h热敷消肿，血肿处涂搽喜疗妥并按摩。早期血栓形成，可用尿激酶

13、25万50万单位溶于20ml生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效，则应通知医生，行内瘘再通或修补术。有计划使用内瘘血管，严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺，提高穿刺技术，减少血肿发生。嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张 必要时手术扩张动脉瘤内瘘局部扩张明显，明显隆起或呈瘤内瘘吻合口过大适当加以状。严重扩张时可增加患者心脏负担保护，减少对静脉和心脏的和回心血量，影响心功能压力小的血管瘤一般不需手术，可用弹力绷带或护腕轻轻压迫，防止其继续扩大 禁在血管瘤处穿刺 血管瘤明显增大，影响了患者活动或有破裂危险，可采用手术处理充血性心衰心悸，呼吸困难、心绞痛、心律失常用弹力绷带加

14、压包扎内瘘，等【前沿进展】动静脉内瘘是维持性患者生命线，一旦闭塞，对患者身心、经济和生活都可造成痛苦、不适，需重新建立血管通路。目前应用溶栓治疗可使动静脉内瘘再通，减轻患者痛苦和创伤。溶栓药物有链激酶、组织纤维蛋白溶酶原激活剂（TPA）和尿激酶。TPA效果佳，但价格昂贵，尿激酶治疗有效、安全、可靠。内瘘再通与内瘘闭塞时间有关，若闭塞在12h内溶栓成功率高，12h治疗效果差，若闭塞时间24h，则药物溶栓无效。溶栓方法：以尿激酶为例，取20ml生理盐水将尿激酶50万75万单位溶解后用头皮针在动脉端离心方向缓慢注入（也称为局部给药），轻压穿刺部位，并在内瘘血管处轻轻按摩，如听诊血管杂音未恢复，可再用

15、10万20万单位尿激酶加生理盐水100ml静脉缓慢滴入（称全身给药）。 【特别关注】 1内瘘术后锻炼若无效则采用外科手术缩小吻合口内径临时血管通路的置入方法及护理；临时血管通路的置入方法；临时性血管通路指能迅速建立，立即使用的血管通路；插管应在无菌操作下进行；临时血管通路的护理；穿刺后观察：；固定：在穿刺结束后，使用静脉插管时护士应认真检；出血：观察导管皮肤出口处局部有无渗血、血肿；规定每次透析开始前，护士应拆除包扎辅料，卸下肝素；3做好卫生宣教；养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥临时血管通路的置入方法及护理临时血管通路的置入方法临时性血管通路指能迅速建立，立即使用的血管通路。使用时间从数小

16、时（一次透析）到数月（在等待动静脉内瘘成熟期间进行血液透析）不等。可行皮下大静脉（颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉）插管来建立临时性血管通路。常见的插管部位是颈内静脉，股静脉有时可作为替代部位。插管应在无菌操作下进行。患者取仰卧位，头后仰15使颈静脉充盈，并转向静脉穿刺的对侧，一般选择右侧颈内静脉插管，因为右侧肺尖和胸膜低于左侧且右侧颈内静脉到心房的走行相对较直，不会危及位于左侧的胸导管。临时血管通路的护理 固定：在穿刺结束后，使用静脉插管时护士应认真检查导管固定是否牢靠，如有脱线及时通知医生进行固定缝合。 出血：观察导管皮肤出口处局部有无渗血、血肿。常见于穿刺探查经过不顺利者，于反复穿刺血管损伤

17、较重有关，使用抗凝剂后更易出血。一旦发现应立即通知医生并给予局部压迫止血。 2正确使用留置导管：规定每次透析开始前，护士应拆除包扎辅料，卸下肝素小帽，用安尔碟消毒导管口及周围，用无菌注射器抽出导管内肝素及凝血块，连接血管路开始治疗。患者在血液透析结束时，应常规消毒导管，并用无菌注射器注入生理盐水1020ml，以冲净管内血液，再按指示剂量用肝素原液封管，以确保管路通畅，最后用已消毒的小帽封闭管路，并将导管用辅料包好。3做好卫生宣教 养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥、清洁如需淋浴患者一定要将留置导管及皮肤出口处用3M胶布密封，以免淋湿后感染，如局部一旦出现红、肿、热痛等现象应立即就诊以防感染扩

18、散。 除股静脉留置导管不宜过多活动外，其余活动均不受限制，但也不宜剧烈运动以防留置导管脱落，一旦脱落应压迫止血并通知医生。 血透患者的深静脉留置导管一般情况下不宜另做他用如抽血、输液等。透析长期导管的护理2.1置管创口护理 每次封管及血透前打开敷料，注意观察创口有无出血、红肿、渗液及滑脱，创口部位皮肤先用75%乙醇顺时针消毒，在逆时针消毒一次，然后再顺时针消毒一次，以去除导管口周围皮肤细菌及污垢，避免滋生细菌及污物进入伤口及管口，最后再用0.5%聚维酮碘与75%乙醇相同的方法消毒相同部位，因使用聚维酮碘可逐步释放碘持续灭菌，至今大于7cm，目前主张使用中间带有纱布的透明敷料或无菌纱布覆盖伤口。

19、2.2导管使用前后的护理 所有导管不能用于静脉输液、输血。仅用于血液透析，并有专业的血液透析护士严格执行无菌操作。每次行血液透析时，铺无菌治疗巾，护士戴无菌手套、口罩、帽子，注意导管出口皮肤及动静脉接头的消毒，使用0.5%聚维酮碘棉签沿皮下隧道由上向下挤压周围皮肤，观察有无分泌物流出，再使用05%聚维酮碘彻底消毒皮肤，静脉接头使用前后均使用0.5%聚维酮碘按顺时针、逆时针、顺时针分别消毒3次，且每次要更换新肝素帽，减少感染的发生。在血透前先抽出每根导管内保留的肝素及部分残余血液约2ml弃去，注入首剂肝素常规透析，透析结束时要用生理盐水冲洗管腔内的残血，避免血细胞粘附在管壁上，再用肝素盐水125

20、0u/ml按管腔容积进行封管，以免血栓形成。2.3导管感染的护理 局部感染者可口服抗生素或局部外涂抗生素软膏（莫匹罗星）即可，无需拔管；发热者先予进行血培养，尽量根据药敏结果选用抗生素；静脉用药：伤口感染者使用抗生素10-14天，菌（败）血症抗生素4-6周。如无药敏结果首选万古霉素。也可使用管腔内局部应用抗生素的方法。至今已发展为“抗生素锁”技术。对于严重感染经治疗后体温仍不正常者需拔管，必要时另外选择穿刺点重新置管以维持正常血液透析治疗。2.4加强血液净化中心的管理。血透室每日用紫外消毒2小时，地面，所有物品、机器每日用含氯消毒剂擦拭，严禁家属进入，患者及医护人员进出时必须更换拖鞋。同时定期

21、对全科护士进行培训、考核。2.5心理护理 对于血液透析患者来说，血透导管就是他们的生命线，所以医护人员应特别关心患者，做好解释工作，减轻心理压力，使其消除顾虑，积极配合治疗与护理。2.6 健康教育2.6.1 养成良好的个人卫生习惯，保持置管处敷料清洁干燥，避免导管皮肤出口和管口污染。置管口皮肤有瘙痒禁忌手抓，妥善固定导管，防止导管移位脱落，发现敷料潮湿、污染、渗血、松脱立即更换。2.6.2 留置导管者在病情允许的情况下，可适当活动或日常家务活动，但不宜剧烈运动，以防导管脱落；股静脉置管者下肢弯曲最好不要超过90度，勿过多起床活动，注意观察皮肤外导管长度，如发现导管部分脱出，不能自行塞入，应立即

22、局部压迫固定，并到医院就诊。2.6.3 颈部留置导管的患者睡觉时尽量仰卧或向对侧卧，避免颈部过度活动，应尽量穿开胸上衣，以免脱衣时将导管拔出。股静脉留置导管患者不宜过多活动，穿脱裤子时避免将导管拉出。一旦导管脱出，应立即按压局部止血，及时通知医护人员。2.6.4导管管夹、肝素帽需维持关闭，勿自行开关调整，松脱时可能造成感染，应告知医护人员处理。每日测量体温。有体温升高或插管局部皮肤有红肿，发热，疼痛等导管感染迹象时，应及时就诊。 3 小结尽管感染是影响长期导管使用的重要因素，但血透室护士执行各项护理时严格无菌操作，加强透析室环境及物品消毒，同时良好及时的护理干预，有效的药物治疗，能较快控制症状，从而延长长期导管的使用寿命，提供血液透析患者的生活质量。