康复治疗技术专业毕业设计方案精品范文Word文档格式.docx

1、有”陈旧性肺结核”病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物及食物过敏史，预防接种情况不详。 个人史：生于原籍，否认血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育1子，家人体健。 家族史：否认家族遗传及传染病史。 体格检查：T:36.5，P:75次/分，R:21次/分，BP:130/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，神志清楚，构音障碍，反应迟钝，查体无法配合。皮肤巩膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，直径左3mm、右3mm，对光反射正常；耳廓形态无畸形，外耳道无

2、流脓，乳突无压痛；鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛；唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管位置居中，甲状腺不大；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形；呼吸运动正常，双肺叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界稍大，心率75次/分，心律齐，心尖区可及Sm2/6级收缩期杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。Murpphy征阴性，肝脾未触及，腹部未扪及包块，移动型浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，棘突无压痛，无叩痛。左侧肢体肌力约3级，

3、肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。 专科检查：神清，构音障碍，定向力正常，近记忆力、复杂计算力减退。双瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角歪斜。伸舌稍偏右，舌肌无萎缩、震颤。悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射存在。颈软。左侧肢体肌力肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右握拳状。右侧触、痛、温觉较左侧减退。步态不稳。闭目难立征阳性。右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克氏征阳性。 辅助检查：暂缺 入院诊断：1、陈旧性颅

4、脑死 2、急性闭合性重度颅脑损伤术后 1）枕骨陈旧性骨折 2）颅底陈旧性骨折 3、言语障碍 4、肢体活动障碍 5、症状性癫痫 6、陈旧性肺结核 2.首次病程记录 2015年01月04日14时38分 1.病例特点： （1）患者基本信息：老年男性，61岁，病程长。 （2）临床表现： （3）既往史：否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史、否认药物及食物过敏史，预防接种情况不详。 （4）体格检查：血压120/60mmHg,神清，精神一般，构音障碍，沟通困难，步态不稳，查体无法配合。双瞳孔等大等圆，对光反射尚灵敏。颈软，颈抵抗（-）。双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。心率70次/分，律

5、齐，无明显杂音。 专科情况：神清，构音障碍，定向力正常，记忆力、计算力减退。额纹对称，有侧鼻唇沟变浅，口角歪斜，伸舌稍右偏，舌肌无萎缩、震颤。 （5）辅助检查：暂缺。 2.拟诊讨论： 诊断依据：患者老年男性，有车祸外伤史，反复出现外伤后头晕、言语不清、肢体活动障碍等。查体血压120/60mmHg,神清，精神一般，构音障碍，沟通困难，步态不稳，查体无法配合。 鉴别诊断: 脑梗塞：多发于老年人，有糖尿病、高血压病、高脂血症等病史，临床表现为头晕、言语不清、站立不稳，严重者伴失语、肢体偏瘫等症状。头颅CT示低密度影。 入院诊断：1、急性闭合性重度颅脑损伤术后 1）枕骨陈旧性骨折 2）颅底陈旧性骨折

6、2、言语障碍 3、肢体活动障碍 4、症状性癫痫 5、陈旧性肺结核 3.病例分型：C型 4.诊疗计划: 1）：神经康复科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食； 2）：完善相关检查及康复评定； 3）：予以改善脑循环、营养神经、促进肢体功能恢复、抗癫痫、高压氧等对症处理，坚持言语训练及肢体功能训练等； 近期康复目标：降低肌张力，促进肢体的分离运动，改善平衡 远期康复目标：日常生活能力部分自理，回归家庭 4）：根据病情变化，适时调整医嘱。 3.初次康复评定 简明简明精神状态检查表（MMSE）：言语不清，NT； 运动运动功能：Brunnstrom分期：右侧上肢-手-下肢 -期；Fugl-Meyer评分：右侧

7、上肢5/66分，下肢6/34分，总分11分/100分；右侧上下肢肌张力增高，右上下肢出现共同运动； 平平平衡功能：Berg平衡量表评分：9分/56分，可独坐，从坐位站起及从站立位坐下需帮助，其余均不能完成；坐位平衡2级，站位平衡不达一级； 肌 肌痉挛：改良Ashworth评价：右侧肘伸肌群、髋内收肌群肌张力1+级，踝跖屈肌群肌张力1级；右侧踝阵挛1级； RO ROM： 右侧肢体被动关节活动度未见明显异常； 肌围肌围度：鹰嘴突下10cm（L/R：22.0cm/23.5cm），髌下10cm（L/R：33.0cm/32.5cm）； 疼痛疼痛：未诉明显疼痛； 感 ：感觉：右侧肢体浅感觉、本体感觉减退；

8、 改良Barthel指数：33分/100分，重度功能障碍，生活依赖明显；二便可控，修饰、进食需中等帮助，穿衣、转移需最大帮助，其余均依赖； 结果 结果：患者右侧肢体感觉、运动功能障碍，平衡功能障碍，ADL受限，建议行运动、作业和物理因子治疗； 改良 4.制定康复计划并实施 诊疗计划: 2）： 3）：日常生活能力部分自理，回归家庭 4）： 5.中期康复评定 姓名： 李XX 性别： 男 年龄： 59岁 病区： 8F 床号：30床 住院号： 000515 诊断： 1、左颅骨骨折；2、脑出血术后； 综 运动功能: Brunnstrom分期:右上肢III期，右手III期，右下肢II 期； 肌 肌 力:

9、右上肢因肌张力高，肌力NT；右髋关节、膝关节、踝关节各肌群肌力1级； R RO M: 右肩关节屈曲（A/P：0/105）、伸展（0/50）、外展（A/P：/100），右肘关节屈曲（A/P：130/140）、伸展（A/P：-50/-10）；右髋关节屈曲（A/P：），右踝关节背伸（A/P：-20/-15），被动到终末端时疼痛； 肌 肌痉挛: 改良Ashworth评级：右肩关节各方向肌群肌张力2-级，右肘关节伸展肌群肌张力3级、屈曲肌群肌张力2级，右腕关节背伸肌群肌张力1+级、掌屈肌群肌张力2+级；右髋关节、膝关节伸肌肌群肌张力1级，右踝关节跖屈肌群肌张力2+级、背伸肌群肌张力1+级；腱反射：上肢腱

10、反射NT,右膝腱反射、跟腱反射（+），病理反射未引出； 平 平衡: 坐位平衡二级，站位平衡一级。 步 步 态: 偏瘫步态（目测）； 肢 肢体形态: 上肢NT（右侧张力过高），髌上10cm肌围度（L/R:43.7/43.0cm）, 髌下10cm肌围度（L/R:33.5/33.0cm）； 疼 疼痛 : 肌张力高，关节活动到终末时会产生疼痛，VAS评分3/10分 感 感 觉: 右侧肢体浅感觉、本体感觉减退； 其 其 它: 未见明显异常； 小 结： 1、等速肌力训练*2；2、牵伸技术*4；3、偏瘫肢体综合训练*1 6.康复计划的实施 1.改善ROM1.改善ROM训练：改善右上肢肩关节，肘关节，腕关节等

11、各关节各个方向ROM训练。（3*2=120） 2.增加体力耐力2.增加体力耐力训练：增加右上肢肩外展肌群，伸肘肌群，腕背伸肌群，指伸肌群等肌群肌耐力训练。（2*2=80） 3.独立生活能力3.独立生活能力训练：翻身、坐起、转移等。（2*1=50） 4.上肢功能训练4.上肢功能训练：上肢主被动训练。（2*2=60） 注意事项；防止摔倒，防止运动强度过大导致高血压上升。 7末期康复评定 姓 姓名 李卫平 性 别 男 年 龄 59岁 病 区：12W 床位号 36 床 住院号 515 临床诊断 1.重度颅脑损伤术后 言语障碍 右侧肢体功能障碍 2.症状性癫痫 3.陈旧性肺结核 4.右肾结石 5.前列腺

12、增生症 简明精神状态检查：患者言语障碍，无法评定； 运 运动功能：右侧上肢III期，手III期，下肢III期； Fugl-Meyer评分：右侧上肢11/66分，下肢5/34分，总分16/100分； 右上肢肌张力增高，腱反射亢进，共同运动不充分；右手全指屈曲，无随意运动，肌张力增高；右下肢共同运动不充分； 偏 偏瘫手：实用手、偏瘫上肢功能七级评估分级2/7级，右肩关节、肘有少许随意运动； 平 平衡功能：5/56分；从坐位站起、无支持坐位能部分完成，其他不能完成； 肌 肌痉挛：右侧肱二头肌、肱三头肌、指屈肌肌张力2级，其他肌群未见明显增高； 腱反射：右侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射（+），

13、膝腱反射（+），跟腱反射（+）， 疼 疼痛: 患者言语障碍，无法评定； 感觉 感觉： 功能 独立性评分（FIM）：运动项得分20/91分，认知项得分8/35分，总分28/126分；自我照顾、二便、体位转移、行走、表达、社会及认知完全依赖； Bar Barthel指数：32/100分，二便偶尔失禁，转移需大量帮助，其他部分依赖； 家 家务能力评定：0分/100分，家务能力严重受损； 出 出院指导建议： 1.继 1.继续康复治疗，以运动功能训练、重复日常生活功能训练为主； 2、 2.注意安全，防止摔倒。 8.出院小结 出院诊断: 临床诊断： 1、急性闭合性重度颅脑损伤术后 1）枕骨陈旧性骨折 2）

14、颅底陈旧性骨折 2、症状性癫痫 3、陈旧性肺结核 功能诊断： 1、言语障碍 2、肢体活动障碍 出院医嘱: 1.继续口服药物治疗 2.继续康复训练，注意训练强度，防止继发性损伤 3.不适随诊。 9.个人心得体会及致谢 通过这次毕业设计我在偏瘫患者的康复中我学到了很多，知道了患者怎么样一步步康复的每一个阶段都很重要，偏瘫康复是一个长期康复，这需要患者和医生的配和，我也学到了很多关于偏瘫方面的知识，这对我以后的工作是有很大的帮助的，还有在帮助偏瘫患者的康复中我感觉到患者对于医生的治疗很支 持，希望自己能早日康复，我基本掌握了偏瘫患者的初期，中期，和末期 康复和评定，我还很多不足的地方，比如说一些小的

15、细节，患者在进行坐位平衡训练时没有在其身旁保护，等等，这在我以后的工作中都要注意的，偏瘫患者的康复是一个漫长的过程，肌力训练，耐力训练，坐位平衡训练，翻身训练等，这都是要患者和治疗师一起完成的，作为一名治疗师，我的心愿就是让患者早日康复，回归社会，最后感谢在我工作中帮助过我的人。 致谢 10.参考文献 1. 陈XX. 早期康复训练用于缺血性脑卒中偏瘫患者的效果评价J. 中华全科医学. 2015（01） 2. 孔XX. 良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用J. 中国实用医药, 2015, （4）. 3. 张XX. 早期康复护理对偏瘫患者康复治疗的影响J. 医药前沿, 2013, （9）

16、:4873-4874. 4. 刘XX. 康复干预对中风偏瘫肢体功能恢复的影响J. 健康必读旬刊, 2013, （3）. 5. 李XX. （2013）. 偏瘫患者的康复护理. 中医学报, 303-303. 6. 潘XX. 良肢体位的早期介入对中风偏瘫患者肢体功能康复的影响J. 内蒙古中医药, 2014, 33（3）:23-24. 7. 李XX. 平衡功能训练对偏瘫患者日常生活能力的影响J. 按摩与康复医学, 2013, （12）. 8. 杨XX. 康复训练系统对脑卒中偏瘫下肢功能的临床疗效J. 大家健康：学术版, 2014, （7）. 9. 兰XX. 中风偏瘫患者肩手综合征的康复护理J. 航空航天医学杂志, 2013, 24（6）:748-749. 10. 叶XX等. 良肢位对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的影响J. 护理实践与研究,