伤寒金匮教学文集一Word文件下载.doc

1、如伤寒论中有若干杂病：“痞”、“结胸”、“蓄水”、“蓄血”、“热入血室”、“谵语如狂”等；金匮要略中有若干伤寒论方：痰饮中有十枣汤、大、小青龙汤；黄疸中有茵陈蒿汤等；呕、吐、哕、下利中有吴茱萸汤、半夏泻心汤、黄芩加半夏生姜汤、四逆汤、小柴胡汤、桂枝汤、大、小承气汤、桃花汤、白头翁汤、通脉四逆汤等，间或有与伤寒论相同条文，又二书卷首皆列辨痉、湿、暍，又作何解？ 故历代有沿清柯琴之说，倡伤寒、杂病统一论者。柯氏谓：“岂知仲景杂病论，即在伤寒论中。”“伤寒之外皆杂病，病名多端，不可以数计，故立六经而分司职；伤寒之中最多杂病，内外夹杂，虚实互呈，故将伤寒杂病合而参之。正以合中间泾渭之清浊，此扼要之法也

2、。” 虽然如此，伤寒、杂病终是泾渭清浊有别，别在何处？笔者今从中西医结合角度试作探讨。 伤寒乃指由病原微生物引起并可能导致发生急性全身多器官系统改变的感染性疾病的病理生理过程，也包括机体急性自稳态失衡的“应急”状态在中。 杂病则为急性、亚急性、慢性局限于特定脏腑之感染性疾病和慢性非感染性特定脏腑损害的病理改变过程。 伤寒传经，病势如流水。其病势来源于“细菌病毒及其产物，激活体内某些潜在系统（包括交感-肾上腺髓质系统、补体系统、激肽系统、凝血与纤溶系统）产生各种超生理剂量的生物血管活性物质以及炎症介质、内源性有毒物质等。”在此等物质的不同浓度、量的作用下，结合机体的不同器官、系统的功能状态以及不

3、同作用时间，临床就出现了不同时相的病理生理症候群，亦即进入伤寒论中六经病。 1.太阳病：恶寒、发热，细菌内毒素激活交感神经末梢释放去甲肾上腺素，使体表微循环收缩，浅则“中风”，深则“伤寒”，视是否影响汗腺分泌而定，“中风”用桂枝汤，“伤寒”用麻黄汤。皆为扩血管调整体表微循环，以恢复机体免疫功能。 细菌、病毒为外源性致热源，必待体内吞噬细胞合成、释放内源性致热源，作用下丘脑体温调节中枢，以前列腺素、cAMP、单胺等为介质，使体温调定点上移，方能发热。若病原体毒力甚强，免疫力极度低下，可不发热，迅即发生少阴病。 2.阳明病：高热、大汗、产热剧增，用白虎汤清里热，知母皂甙元能抑制细胞钠钾泵活性，石膏

4、可降低脑室内Na+/Ca2+比值。高热持续时消化液分泌减少，胃肠蠕动能力减弱，食糜停止，肠内腐败，发酵过程剧增，肠道菌群比例失调并大量繁殖，毒素吸收，出现“循衣摸床”、“谵语直视”等重笃症状，急用大承气汤荡涤污垢，急下存阴。 3.少阳病：太阳病邪深入，阳气盛则传入阳明，阳气衰则直中少阴。毒力弱，阳气微，寒热往来，则属少阳。少阳病为细胞吞噬功能相对薄弱，小柴胡汤可改善感染小鼠的细胞免疫功能及腹腔巨噬细胞杀菌能力。 4.太阴病：呕吐、下利、腹满，消化道功能紊乱，水电解质代谢及酸碱平衡紊乱。外合阳明病用桂枝汤；内并少阴者用四逆辈，以抑制肠道过度蠕动，调整肠道消化、吸收功能。 5.少阴病：心血管衰竭综

5、合征，包括心力衰竭、感染性休克。机体有代偿能力时属“少阴热化”，用四逆散；失代偿期属“少阴寒化”，用四逆辈。实验报道，四逆散能增强心脏功能，具抗内毒素休克作用，四逆汤能增强在位和离体心脏之收缩性。 6.厥阴病：中枢神经系统对细菌、病毒、体内毒性产物之中毒性反应，为中毒-败血-脑症候群。凡中枢神经系统直接感染出现高热、惊厥、昏迷、意识障碍者属“厥阴气分”，用白虎汤、承气汤或安宫牛黄丸。有瘀点、瘀斑、DIC者属“厥阴血分”，用四逆散或解毒活血汤。厥阴病持续则为“脏厥”，机体出现多脏器功能衰竭。 杂病连脏，病机终不移。杂病乃指伤寒之外，致病因素明显作用于特定脏腑（器官、系统）所引起之相对局限性的病理

6、过程。期间情况如下： 1.由微生物病原体直接引起者，如疟疾、肺痿、肺痈、黄疸（有免疫损伤）、呕吐哕、下利（条件致病菌）、蛔虫病等。 2.由物理因子引起者，如痉、湿、暍等。 3.来自于自身特定器官疾病，如中风、历节（由免疫介导炎症反应）、血痹、虚劳、胸痹、心痛短气、腹满、寒疝、宿食、消渴、水气、小便淋漓（非感染性）、吐衄下血、胸满瘀血等。 4.情志病，如奔豚、惊悸等。 5.伤寒未愈夹杂症和后遗症，如百合、狐惑、阴阳毒和痰饮咳嗽等。 6.外科病：疮疡、肠痈、浸淫疮、跌厥、手指臂肿、转筋、阴狐疝等。 7.妇人妊娠病、产后病、妇人杂病等。 金匮要略中杂病与特定脏腑损伤相关。 以肺而论，如“热在上焦者，

7、因咳为肺痿。”“脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。”其病机为“热过于荣”、“热伤血肺”、“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。”肺痿用麦门冬汤，肺痈用桔梗汤，不称“少阴热化”，是着眼于杂病连肺之局限性。又如痰饮，“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰痛。”“当汗出而不汗出，身体疼重。”或“咳喘倚息不得卧，其形如肿。”用大、小青龙汤亦不称太阳病，称溢饮、支饮、亦在着眼连肺之局限性。 以心而论，“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”“胸痹治病，喘息咳唾，胸背痛，短气。”“心中痞，诸逆悬痛。”“心痛彻背，背痛彻心。”用桂枝枳实汤，乌头赤石脂丸温经扶阳，不称“少阴寒化”，而称胸痹心痛短气亦

8、在连心之局限性。 以脾胃论，“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。”“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”此不称太阴病、阳明病，而称腹满，示其局限脾胃。“寒疝，腹中痛逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵挡乌头桂枝汤主之。”不称太阴病、少阴病，以其虚寒在脾胃之局限性。又宿食下之，用大承气汤，不称阳明病者，因不传经，限于脾胃也。 以肝而论，“夫风之为病，当半身不遂。”“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚。络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐诞。”用候

9、氏黑散、风引汤、古今录验续命汤，不称厥阴病而称中风，乃在于肝之局限性。 以肾而论，“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。”“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。”用越婢汤、麻黄附子细辛汤。虽列入太阳病、少阴脉证而称水气病，亦因连肾之局限性。 从现代医学角度来理解，脏腑之间内脏活动由神经系统（含植物神经系统、脊髓、低位脑干、下丘脑、大脑皮层等）进行整体调节，期间关系，复杂综错。即如下丘脑便不只是单纯的交感、副交感神经中枢、还是较高级的调节内脏活动中枢，包括对体温、营养摄取、水平衡、内分泌、情绪反应

10、等调节。下丘脑还通过植物神经调节周围腺体、内分泌组织，在神经支配和物质代谢反馈调节基础上释放各种激素，调节人体代谢，籍以保持人体内环境的稳定性。平时各种激素在血液中极低，其正常阈值仅数ng/dl、pg/dl左右。唯在机体急剧失衡“应急”状态（畏惧、严重焦虑、剧痛、失水、脱水、暴冷暴热以及乏氧窒息等）情况下体内交感-肾上腺系统分泌肾上腺素、去甲肾上腺素可超出正常分泌量1000多倍。若合并感染，则迅速启动伤寒传经过程。 杂病不似伤寒传经，机体多未急剧失衡，体液内环境血液中各种激素含量，如肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽等类血管活性物质多未明显变动，且疾病症状有明显的脏腑局限

11、性。故从临床病理生理症状逆测脏腑生理涵义，则易于理解。如肾虚阳痿、遗尿与生殖、泌尿、内分泌（含下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体、性腺轴）功能低下有关，故“肾”与生殖、泌尿、内分泌系统相对应。脾虚溏泄与消化道消化、吸收功能低下有关，故“脾”与消化系统相对应。但二者均直接影响蛋白质、糖、水盐代谢，从而皆与免疫系统、造血与血液系统、营养代谢系统相关，使其功能难予划分，在认识上遂有“滋阴”、“补土”偏重，后遂剖分为“先天之本”、“后天之本”，构成“五脏”涵义的基本框架，再从症状逆测“肺”“心”“肝”实质进行划分，加以扩充。如“肺”病咳喘与呼吸道功能障碍有关，故“肺”与呼吸系统对应，“肝”病中风与神

12、经损害有关，故“肝”与神经系统相对应。应脏腑间复杂变化，再加以阴阳、气血、虚实，进行分类补充，演绎成脏腑辨证系统。 综上所述，伤寒、杂病相关处，可作如下解释： 1.伤寒、杂病相重，当急性全身病理生理变化集中于某一脏腑阶段，可与杂病某一脏腑相重，其证治大抵相同。如伤寒、少阴病、感染性休克与杂病、心阳虚衰、心源性休克，同用四逆辈回阳救逆。 2.伤寒转入杂病，由急性全身性病理生理反应移行于某一特定脏腑，全身症状消失或尚未消失者，与慢性同名病证治相同。如“痞”证（急慢性胃炎）均用泻心汤类，“结胸”（急慢性胸膜炎、心包炎、胸腔积液等）均用陷胸汤类。 3.横跨伤寒、杂病、如黄疸病：阳明病“谷疸”，茵陈蒿汤证和杂病、“女劳疸”症状虽然相似，而病机迥异，故治则不同。 4.杂病复感伤寒，先有痼疾，加以卒病。当杂病病人外感时因免疫功能低下，可急剧“传经”、“合病”、“并病”。当先治其卒病，后乃治其痼疾。 5.杂病进入脏厥，杂病中某以特定脏腑功能衰竭，势必波及全身器官、系统变化，进入伤寒、“脏厥”，机体呈现多器官功能衰竭。 （待续）