1、手术医师签名产品名称规格/型号生产批号/产品注册号生产单位地址联系电话经营单位产品资料粘贴处：（备注）家属签字：填写说明：1、此表格由手术医师填写；2、产品资料粘贴处应粘贴产品合格证及有关序号的条形码等；3、此表必须在手术当天完成；4、此表情附在病人手术病历内。第2页*医院手术记录单姓名： 性别： 年龄： 手术类型： 住院号：手术日期： 术者： 助手：手术前诊断：手术后诊断：手术名称：术前用药时间（术前小时）药 名量（次）用 法麻醉方法用 药浓 度量时 间效 果医师： 手签：第1页*医院手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：入院诊断：术前诊断：拟行手术名称：麻醉方式：谈话内容：术中、术后可
2、能发生的意外，术中困难、手术效果，并发症及防治措施等。1. 麻醉意外2. 术中大量出血。3. 术中误伤组织，器官。4. 术中、术后突发心脑血管病而危及生命。5. 术后伤口感染，不愈合，出血。6. 术后左侧斜疝复发可能。7. 术后局部疤痕形成，影响美观。8. 如术中须行人工补片，术后发生异物反应、感染等，需二次手术治疗。9. 其他意外。医师签名：患者意见： 委托人意见：签名： 年 月 日 签名： 病案号：病程记录（一）第5页病程记录（二）第6页病程记录（三）第7页*医院入院记录住院病区： 出生日期： 婚姻状况：职业 出生地 省 （市）县 民族 国籍 身份证工作单位及住址 电话户口地址 邮编联系人 关系 地址 联系人电话入院日期时间 病历书写日期时间特殊生理 特殊工种 特殊治疗病史叙述堵 可靠程度第3页 医师签名： 入院诊断： 诊断时间：修正诊断：/手签：修改时间：第4页
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