二级中医医院评审标准实施细则(2013年版).docx

1、二级中医医院评审标准实施细则（2013 年版）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以标示），具备否决作用。三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。得分按照 1000 分相应进行折算。四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和

2、按麻醉药品管理的中药饮片， 则指标 5.3.4 的“2 分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为 78 分，最后得分再按照 80 分进行折算。五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分中医药服务功能（650 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（50 分）评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医查阅相关资料，并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3体措施的落实情况。展规划，或发展规划未体现以中医为主分）方向，不得分；不能提供

3、原始资料，扣 2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，3每项扣 1 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。91.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12 分）1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医 药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审前 3 年相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣 1 分。21.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审前 3 年相关

4、资料。无具体措施,每项扣 1 分;无资金投入,每项扣 1 分,措施未落实,每项扣 1 分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣 0.5 分)。31.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审前 3 年相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析或无针对性措施， 不得分；措施未落实，每项扣 1.5 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5分）。31.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药 学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中 药饮片处方占处方总数的比例等

5、）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审前 3 年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，酌情扣分（最少扣 1 分）。41.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（13 分）1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料，并访谈有关人员。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分； 制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣 1 分；已制定，未实施，扣 1 分。21.3.2 科室综合考核目

6、标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣 3 分。61.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果 体现在科室分配方案中。未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。51.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（22 分）1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作计划，不得分；无确定的对口

7、支援单位，扣 2 分；无鼓励措施，扣 2 分。41.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务 指导。查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。无专门部门或专人负责，扣 1 分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣 1 分。21.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。查阅评审前 3 年相关资料，并访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣 1.5 分；未开展人员交流工作，扣 1.5 分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。31.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加国家中医药管理局组织

8、召开 的视频会议、交流与培训等工作。实地考查，查阅参加培训人员登记表，抽查 2 名相关人员培训内容知晓情况。未建立视频平台，不得分；未按要求参加国家视频会议、交流与培训活动，扣 5分；不知晓培训内容，每人扣 2 分。81.4.5 按照国家中医药管理局要求，建立远程会诊平台，并开展会诊工作。实地考察，查阅会诊患者登记表。未建立远程会诊平台，不得分；未开展会诊工作，扣 3 分。5第二章队伍建设（95 分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50 分）2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。查阅本年度人事档案及相关

9、证明材料。每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。72.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审前 3 年人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。42.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。52.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100 学时）的比例70%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。52.1.5 每个临床

10、科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。每个临床科室不符合要求，扣 1 分。72.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。32.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。查阅上年度人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣 2 分；其他每人不不符合要求，扣 1 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣

11、0.5 分）。62.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业 技术人员的比例60%。查阅上年度人事档案及相关证明材料。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。42.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。5或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外） 中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事 相关专业工作 6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主 任应符合科室建设与管理指南的相关要求。临床科室负责人中应有具备中级

12、中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣 1 分；科主任不符合要求，每个科室扣 1 分。42.2 制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（ 16 分）2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查 1 项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实， 扣 2 分，部分落实，酌情扣分。42.2.2 医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。查阅上年度工作计划，并抽查 1 项措

13、施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分； 措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。42.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣 2 分。42.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。查阅评审前 3 年相关资料，并抽查 1 项具体措施的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。42.3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29 分）2.3.1 根据中医医院（

14、含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求,开展 以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 4 分。62.3.2 开展中医住院医师规范化培训。查阅评审前 3 年相关资料，并抽查 2 名医师的培训档案。未开展中医住院医师规范化培训或院内轮转等院内住院医师培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 1 分。32.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分。52.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到 100%。查阅上年度相关资料。每

15、低于标准 5 个百分点，扣 1 分。42.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师 3 人。未开展培训，不得分；未考核，扣 4 分；现场考核不符合要求，每人扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。62.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查 2 名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣 2 分。5第三章临床科室建设（170 分）评价指标评价方法评分细则分值3.1 按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科 室，科室命名规范。（21 分）3.1

16、 临床科室5 个(内科、外科等)，医技科室3 个（药剂科、检验科、放射科）。查阅相关资料，并实地考查。每少 1 个科室，不得分。83.1.2 医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中 心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、 泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每 1 科室扣 4 分。103.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求，不得分。33.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（27 分）3.2.1 门诊、病房、急

17、诊的设置、设施符合相关要求。实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣 0.5 分）5。3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。查阅本年度人事档案。人员结构不合理，扣 2 分；不符合要求，每人扣 1 分。43.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关资料，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少 1 项，扣 0.5 分。43.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度 5 份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、

18、处方、用药要点讲解记录， 每份病历扣 1 分。53.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查 5 份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1 分。53.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各 1 人。未按要求开展继续教育,每人扣 1 分。43.3 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（ 21 分）3.3.1

19、 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少 2 个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特 色，诊疗方案基本要素齐全。查阅 2 个病种诊疗方案及其他相关资料。无中医诊疗方案，不得分；每少 1 个病种诊疗方案，扣 2 分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1 个要素，每个病种，扣 0.5 分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案， 每个病种扣 1 分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣 0.5 分。43.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈 3 名中医类别执业医师（含科室负责人 1 名），

20、每人访谈 1 个优势病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 2 分；其他医师未掌握，每人扣 1 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。53.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行或归档病历。未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2 分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 0.5 分）。43.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方 案。查阅评审前 3 年相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣2 分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）； 未对诊疗方案进行优化，

21、每个病种扣1 分，优化不符合要求，酌情扣分（每4个病种最少扣 0.5 分）。3.3.5 手术科室制定至少 1 个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药 治疗。查阅相关资料，抽查 5 份手术病历。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分43.4 实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（ 13 分）3.4.1 医院至少 2 个以上科室实施常见病及优势病种中医临床路径，并制定实施方案。查阅 2 个科室的相关资料（每个科室 1 个病种）。未制定中医

22、临床路径实施方案，每个科室扣 2分。43.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。现场访谈 2 名中医类别执业医师（抽查 2 个科室，每个科室1 人）。未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣 2.5 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。53.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查 2 个科室，每个科室抽查2 份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣 1 分； 未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣 1 分。43.5 严格执行中医病历书写基本规范，中药处方格式及书写符合相关规定。（25 分）3.5.1 入院记录四诊资料完整。抽查近 1 年 10 份归档

23、病历。四诊资料不完整，每份病历扣 0.5 分。53.5.2 首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。53.5.3 病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。53.5.4 中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣 0.5 分。53.5.5 中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。抽查近 1 年 20 张门诊饮片处方。处方格式及书写不符合要求，每张处方扣 0.3 分。53.6 严格执行中成药临床应用指导原则。（12 分）3.6.1 辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近 1

24、 年 10 份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣 0.5 分。43.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。抽查近 1 年 20 张中成药处方。无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣 0.2 分。43.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。剂量、用法错误，每张处方扣 0.2 分。43.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9 分）现场考核 3 名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各 1名）。科室负责人或学

25、科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂， 每项扣 3 分；其他医师未掌握，每人每项扣 2 分。93.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10 分）查阅设备清单，并抽查 3 种设备使用情况（分属于 3 个科室，每个科室抽 1 种）。中医诊疗设备配置未达 8 类，每少一类，扣 1 分；未达 20 种，每少一种，扣 1 分；设备未使用，每种扣 2 分。103.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（ 20 分）3.9.1 开展中医医疗技术项目40 种。查阅本年度中医医疗技术项目清单。每少 1 项，扣 1 分。103.9.2 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%

26、。查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。63.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的 50%，门诊设立中医综合治疗区。实地考查，并抽查 2 个病区。病区未设立中医综合治疗室，扣 2 分；门诊未设立中医综合治疗区，扣 2 分。43.10 研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（ 12 分）3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂5 种。查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。无医

27、疗机构中药制剂，不得分；制剂每少 1 种，扣 1 分；有制剂但未生产，每种扣 0.5 分（最多扣 2 分）。33.10.2 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。查阅上年度的统计资料，并抽查核实。每低于标准 1 个百分点，每个指标扣1 分。73.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例50%。每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。219第四章重点专科建设(100 分)评价指标评价方法评分细则分值4.1 地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（33 分）4.1.1 地市以上中医重点专

28、科（专病）2 个。查阅相关资料，实地考查。每少 1 个，扣 2 分。44.1.2 专科床位数（不含加床）20 张。专科床位数20 张，每低 10%，扣 1 分。44.1.3 按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。未按照中医医院医疗设备配置标准配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣 3 分。54.1.4 中医类别执业医师占执业医师的比例70%；专科学术带头人在学术团体任职。查阅相关资料。中医类别执业医师占执业医师的比例， 每低于标准 5 个百分点，扣 1 分；学术带头人不符合要求，扣 1 分。44.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高，

29、中医辨证论治准确率达到 100%。查阅 10 份病房运行病历或 10 份门诊病历。辨证论治不准确，每份扣 2 分。64.1.6 中医治疗率60%，优势病种中医治疗率70%。查阅上年度统计资料。中医治疗率60%，扣 2 分；优势病种中医治疗率70%，每个病种扣 1 分。64.1.7 专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。查阅评审前 3 年统计资料。门诊量未逐年增加，扣 2 分；出院人数未逐年增加，扣 2 分。44.2 制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。（17 分）4.2.1 按照要求制定专科建设发展规划。查阅相关资料。未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。44.2