1呼吸内科临床路径6个共48页文档Word格式文档下载.docx

1、3.有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况，不进入肺血栓栓塞症临床路径。（六）入院后第1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）肌钙蛋白T或I；（4）胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。2.下列相关检查之一可确诊：CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。3.根据患者病情，有条件可选择：BNP、免疫指标（包括心磷脂抗体）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。 （七）选择用药。1.溶栓治疗：尿激酶、链激酶、重组组织

2、型纤溶酶原激活剂。2.抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等。（八）出院标准。1.生命体征平稳。2.调节国际标准化比值达标（2.0-3.0）。3.没有需要继续住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗过程中出现并发症。2.伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。二、肺血栓栓塞症（中低危）临床路径表单适用对象：患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天时间住院第1天住院期间（第2-6天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单，完成病历书写 评估辅助检查

3、的结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方案 观察药物不良反应 确认有无并发症 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱 呼吸内科护理常规 一二级护理（根据病情） 卧床休息 吸氧（必要时） 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） 抗凝治疗临时医嘱 血常规、尿常规、大便常规 电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血型、血气分析、D-二聚体、感染性疾病筛查、肌钙蛋白T或I 胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声 CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影 有条件行：BNP、免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗体等 复查血常规、凝血功能、D-二聚体、心电图 异常指标

4、复查 必要时复查BNP、肌钙蛋白T或I、血气分析主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者情况、监测生命体征 观察各种药物疗效和副作用 静脉取血，用药指导 协助患者完成实验室检查及辅助检查 定时监测生命体征 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效和药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师出院前1-3 天住院第7-10天（出院日） 上级医师查房，治疗效果评估 进行病情评估，确定华法林是否达到治疗水平，确定是否符合出院标准、是否出院 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房纪录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期长期医嘱：

5、二三级护理（根据病情）临时医嘱： 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 告知复诊计划，就医指征 帮助患者办理出院手续 出院指导三、肺血栓栓塞症（高危）临床路径表单I26.001/I26.901伴有R57.9或I95） 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天住院第1-3天住院期间 签署相关通知书、同意书等 观察药物不良反应、确认有无并发症 呼吸内科护理常规（根据病情） 特级护理 告病危（重） 吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测 血、尿、便常规 电解质、肝肾功能、血糖、

6、凝血功能、血型、血气分析、D-dimer、感染性疾病筛查、BNP、肌钙蛋白T或I CT肺动脉造影或核素肺通气灌注扫描或磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗体等 溶栓治疗、导管取栓碎栓治疗、血栓摘除术 血管活性药物（必要时） 随时观察患者情况、监测生命体征住院第10-14天 一三级护理 吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） 根据病情调整注：高、中、低危患者的诊断标准肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标临床表现（休克或低血压）右心室功能不全心肌损伤高危15非高危中危3-15%低危1社区获得性肺炎临床路径一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程第一

7、诊断为社区获得性肺炎（非重症）（ICD-10：J15.901）根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生出版社），社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4.白细胞数量10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。1.支持、对症治疗。2.经验性抗菌治疗。3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为7

8、-14天。J15.901社区获得性肺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。1.必需检查项目：（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。（七）治疗方案与药物选择。1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。2.药物选择：根据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）和社区获得

9、性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。1.症状好转，体温正常超过72小时。2.影像学提示肺部病灶明显吸收。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。二、社区获得性肺炎临床路径表单第一诊断为社区获得性肺炎（ICD-10：7-14天 进行病情初步评估 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 核查辅助检查的结果是否有

10、异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 一三级护理（根据病情） 抗菌药物 祛痰剂 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 胸正侧位片、心电图 血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时） 对症处理 根据病情调整抗菌药物 复查血常规 胸片检查（必要时） 病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时） 随时观察患者情况 进行戒烟、戒酒的建议和教育 注意痰液变化 观察治疗效果及药物反应出院前1-3天住院第7-14天 评估治疗效果 完成上级医师查房记录 复查血常规、胸片（必要时）病情变异记录慢性阻塞性肺疾病临床路径一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程第一诊

11、断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），COPD诊治指南（2007年修订版）（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。1.根据病情严重程度选择治疗方案。2.必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为10-21天。J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。（2）肝肾功能、电解

12、质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能（病情允许时）。2.根据患者病情进行：胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。（七）治疗原则。1.戒烟。2.一般治疗：吸氧，休息等。3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌药物。5.处理各种并发症。1.症状明显缓解。2.临床稳定24小时以上。1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单 年龄： 门诊号： 年 月 日 出院日期

13、： 年 月 日 标准住院日：10-21天 进行病情初步评估，病情严重程度分级 开化验单 完成病历书写 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症 指导吸入装置的正确应用 AECOPD护理常规 一三级护理常规（根据病情） 控制性氧疗 心电、血氧饱和度监测 （必要时） 吸痰（必要时） 祛痰剂、支气管舒张剂 糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时） 肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、凝血功能、感染性疾病筛查 痰病原学检查、胸片、心电图、B超、肺功能 胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声（必要时） 维持水、电解质、酸碱平衡 预防深静脉血栓（必要时） 根据病情调整药物 对症

14、治疗 复查血常规、血气分析（必要时） 观察患者情况 指导氧疗、吸入治疗 进行戒烟建议和健康宣教 观察疗效及药物反应 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法住院第10-21天 确定出院日期及出院后治疗方案 基本同前 指导呼吸康复训练（根据需要） 恢复期心理与生活护理 出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）支气管扩张症临床路径一、支气管扩张症临床路径标准住院流程第一诊断为支气管扩张症（ICD-10：J47）根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：反复咳嗽、咳脓痰、咯血。2.影像学检查显示支气管扩张的异常改变。1.保持气道通畅，积极排出痰液。2.积极控制感染。3.咯血时给予止血治疗。4.对症治疗。J47支气管扩张症疾病编码。（六）住院后第1-3天。（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图。1.抗菌治疗：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据患者