产科剖宫电子病历标准规定模板Word格式文档下载.docx

1、民族：汉族记录时间：2018 年*主诉：停经9月余，要求手术。现病史：患者平时月经规律 寻天天,LMP （2017-12-26 ） , EDC（2018-10-03 ）。停经1月自测尿早早孕（+ ），孕早期无明显早孕反应， 孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕期测血压正常，无双下肢 水肿，晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，门诊 B超：BPD94mm 羊水深 75mm。单胎成活，胎盘后壁， 11+ 级，厚 40mm。 无产兆，要求手术，入我院治疗。既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。个人史

2、：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。色均正常家族史：有2姊妹体健，否认有家族性溃传性疾病史发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛 发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、 皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形， 耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自 女口，双瞳孑L等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常 分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。 颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活 动度正常，语颤正常，心前区无异常

3、隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。 听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次/分律齐, 未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛， 双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘 突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征（-）, 布氏征（-）。产 科 检 查一般情况：宫高36cm，腹围98cm，估计胎儿体重3600g，纵产式， 先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次/分。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质软。S-2，双侧坐骨棘平伏， 棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正

4、常。骨盆测量均正常。实验室及诊断仪器检查血常规： WBC6.4 X109 / RBC3.99 X1012 / PLT195 X109 /HGB119 尿常规：PH7.5 尿蛋白（-）隐血（-）镜检:阴性。PT: 9.5 APTT: 29.5 FIB:3.16 TT:15.1。乙肝五项：HBsAg （-） HBsAb （-） HBeAg （-） HBeAb（-） HBcAb（-）。HIV初筛：梅毒初筛：阴性 。乙肝初筛：B超：BPD94mm 羊水深75mm。单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚 40mm。初步诊断：1.宫内孕39+2周2.孕4产23.待产医师签名：*2018年09月28日首次病稈记录

5、2018 年 09 月 28 日 15 : 30*，女，43岁，已婚，汉族，今因“停经 9月余，要求手术”， 于2018年09月28日15时入院。其病例特点及诊断依据总结如下：一、 病例特点：患者平3-7天时月经规律 ，LMP（2017-12-26 ），EDC （2018-10-03 ）。28-30 天停经1月自测尿早早孕（+ ），孕早期无明显早孕反应，孕 3月感到胎 动至今。孕期定期做产前检查， 孕期测血压正常，无双下肢水肿，晚期 无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，门诊B超：单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚40mm。无产兆， 要求手术，入我院治疗。二、 初步诊断：1.宫内孕39+2周

6、 2.孕4产2 3.待产三、 诊断依据：门诊B超：单胎成活， 胎盘后壁，11+级，厚40mm 。四、 诊疗计划:1、 完善相关基础检查：三大常规、血型、凝血功能、肝肾功能、心电图。 2、 监测牛命体征及胎心宫缩变化。3、 积极完善相关术前检杳，术前沟通，签订术前协议书。4、请求上级医师指导进一步诊疗。 *孕妇*，女，43岁，已婚，汉族，今因“停经 9月余，要求手 术”为主诉入院，查心肺无异常，腹部隆起如孕月，胎心 140次/分，无宫缩，未见红。入院后积极术前准备完善必要的辅助检查，严密观 察胎心，病人病情稳定，家属及孕妇本人考虑孕妇现年龄问题，要求 手术结束分娩，有关术前术中术后可能出现的意外

7、情况已向家属讲 明，家属及本人表示理解并知情，已签字，术前准备工作已做，术中 注意事项：1.分清解剖层次，2.认真止血，3.避免损伤周围脏器。2018年* 术后病程记录孕妇*，女，43岁，已婚，汉族，该产妇于今日在麻醉下行子宫下段剖宫产术，打开腹腔见一游离乳白色包块，光滑完整，质地硬，约2.3*1.5cm,送病检。术中以LOA位助娩一男婴，断脐后交手术台下处理，体重 3300 g，清理呼吸道并常规断脐， Apgar 评分：1分 钟9分，5分钟10分，羊水清，量 700 ml。胎盘人工+自然剥离娩出完整。宫体注射缩宫素20U,肌肉注射安列克1支，促宫缩效果较好。探查子宫切口无撕裂、无血肿，子宫无

8、畸形，双侧附件无明显异常。术中麻醉效果满意，术中出血约200ml，保留导尿畅，尿色清，量约300ml，安返病房。术后给予抗生素预防感染，同时予补液、促宫缩及对症治疗。密切观察牛命体征、子宫复旧、阴道流血、保留导尿及其它自主症状。 医师签名：2018年09月29日08 : 30 *主任医师查房记录该妇术后第一天，一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀，未排气。查体：体温： 36.9 C,脉搏：82次/分， 呼 吸：20次/分， 血压：130/70mmHg 。神志清，双乳不胀，泌乳少 量。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率 78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部切口无红肿渗液，宫缩好

9、，恶露量少，保留导尿管 在位通畅，色清。新生儿面色红润，哭声响亮，心肺听诊未闻及异常。脐部清洁。母乳喂养可，大便 2次，小便5次。*主任医师查房嘱 加强母乳喂养，今日停腰麻术后护理常规， 今日予流食，停保留导尿， 嘱患者话当活动，防血栓形成。继续予补液、促宫缩、对症治疗，密 切观察子宫复旧及恶露情况。2018 年 *08 : 00该妇今日术后第二天，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀。36.6 C,脉搏：82次/分， 呼吸：16次/分， 血压：105/71mmHg 。神志清，双乳不胀，泌乳畅。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部切口无红肿渗液，宫缩好，

10、恶露量少。肛门未排气。嘱今日予普食，复杳血常规，予切口换药。新牛儿面色红润，哭声响亮，心肺听诊未闻及异常。母乳喂养可，大便 3次，小便6次。嘱加强母乳喂养，继续予补液、促宫缩、对症治疗，给予口服四磨汤口服液一支促进肠功能恢复，密切观察子宫复旧及恶露情况 。2018 年 *该妇今日术后第三天，一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，饮食睡眠可。杳体： 36.8 C,脉搏：79次/分， 呼吸：19次/分， 血压：123/74mmHg 。双 肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率 80次/分，律齐，未闻及病理性 杂音。肛门已排气。腹部切口换药无红肿渗液，宫缩好，恶露量少。 继续予补液、对症治疗，密切观

11、察子宫复旧及恶露情况。2018 年 *该产妇今日术后第四天，一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰， 无恶心呕吐，饮食睡眠可。36.9 C,脉搏：82次/分，呼 吸：120/80mmHg 。神志清，双乳胀，泌乳畅。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率律齐，未闻及病理性杂音。腹 部切口换药无红肿渗液，宫缩好，恶露量少。继续予对症治疗，密切 观察子宫复旧及恶露情况。“2018 年 * 15 :该产妇今日一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，饮食睡眠可。牛命体征平稳，神志清，双乳不胀，泌乳畅。双 肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率律齐，未闻及病理性杂音。腹部 切口无红肿渗液，愈合11/甲，宫缩好，恶露量少。产妇及家属要求出 院，出院嘱： 1.注意休息，加强营养。 2.禁性生活及盆浴 2月。3.产后42天门诊复杳。4.严格避孕2年。5.纯母乳喂养4 6个月。6.新牛 儿按时计划免疫。7.异常情况随诊。左 |用烫 *姓名：* 性别：女 年龄：43岁 婚姻：已婚 职业：入院诊断：1.宫内孕39+2周 *入院日期：2018 年*手术名称：子宫下段剖宫产手术日期：出院诊断：1.*出院日期：入院时情况：住院经过：出院情况：。出院医嘱：1.注意休息，加强营养。3.产 后42天门诊复查。4严格避孕2年。6新生儿按时 计划免疫。主治医师签名: