慢性病管理工作方案14篇Word文件下载.docx

1、对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外损害和自救等健康指导。二、高血压管理、督导 1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压特殊者应登记造册。2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动力气检查，并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血压把握状况。三、糖尿病管理、督导 1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。2、对2型糖尿病患者进行登

2、记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动力气检查，并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血糖把握状况。四、重性精神病管理、督导 1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的状况下，征得监护人与患者

3、本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。4、留意重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发觉复发或加重征兆时，赐予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。五、健康教育 1、针对健康素养基本学问和技能、优生优育、食品平安问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群供应健康教育宣扬信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育询问服务，在醒目位置设置健康教育宣扬栏并定期更新内容。2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康学问讲座，讲授健康素养基本学问和技能，

4、指导居民订正不利于身心健康的行为和生活方式。3、针对公共卫生问题，协作开展突发大事应对的宣扬教育。六、死因监测管理、督导 1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6。2.辖区内上报死亡准时率是否大于50%。3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。慢性病管理工作方案2 为建立健全符合我镇社会进展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危险因素暴露，有效预防和把握高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好国家基本公共卫生服务规范及上级有关部门要求，结合我镇实际状况，特制定本方案：一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档

5、率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。3、通过建档，把握036个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。4、依据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。二、65岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录20xx年慢性病管理工作方案5篇20xx年慢性病管理工作方案5篇。3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以

6、上，力争100%，并达到规范化管理。三、高血压病患者健康管理（共青团工作方案） 1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，准时筛查和发觉高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项 5、认真学习服务规范，把握慢病患者的健康指导、行为干预等健康学问，合理对患者进行干预指导。6、依据规范化管理要求，妥当记录、

7、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料20xx年慢性病管理工作方案5篇工作方案。四、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和把握辖区内2型糖尿病患者的基数。2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。慢性病管理工作方案3 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率

8、和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院关心诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服

9、务人口基线调查率达到90%以上;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施方案 建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防把握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用规范的要求进行临

10、床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。对高血压患者接受药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消逝高血压防治基层有用规范中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗、随访。关怀患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消逝符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访。关怀糖尿病患者制定自我管理

11、方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。依据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。基层一般人群的健康促进 依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方

12、式，削减危险因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训 依据高血压防治基层有用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。五、评估 1、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满意度等

13、。2、效果评估 高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。六、督导和考核 1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量把握等规章制度，加强自我检查。慢性病管理工作方案4 加大力度推动慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。在20xx年底已建成的一个小组基础上，20xx年要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管

14、理小组。二、工作内容 （一）新建小组，持续推动已建成小组工作 尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。（二）培育健康促进志愿者 以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。三、工作要求 1、20xx年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；（每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个）。2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。（每小组活动人数为1015名患者，年龄3575岁）。3、社区患者自我管理小组掩盖率达到30%及以上。（共掩盖17个社区、要求每个中心患者

15、自我管理小组掩盖3个社区、小拐乡卫生 院2个）。自我管理小组活动掩盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数100%。（克区共计56个社区） 4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者相互沟通和学习疾病自我管理的技巧与技能。5、每次活动有方案、有记录、有图片、有总结。6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。四、工作支配 （一）20xx年3月 参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。（二）20xx年3-12月 1、各中心制定本中心年度工作方案。20xx年各季度核心学问点（小组长和指导医生负责收集相关内容）：第一季度健康自我管理,合理膳食相关学问。

16、其次季度戒烟限酒相关学问第三季度适量运动相关学问第四季度调适心情相关学问2、各中心开展上、下半年工作评估3、举办阅历沟通会4、组织评估调查 5、开展总结（内容包括：具体做法，取得成效，存在问题和不足，下一步工作建议等。管理中心在20xx年11月15前，将全年小组工作总结上报区疾控）。五、总体要求 （一）统一熟识，加强领导。各中心要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推动。（二）加大投入，形成氛围。各中心要制定具体的工作方案，加大宣扬力度，为健康自我管理小组营造良好的氛围。（三）整合资源，部门协作。各中心要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的工作

17、乐观性，共同推动。（四）明确重点，加强管理。各中心要重点指导组员依据个人的健康危险因素制定好个人的行为干估量划，并加强对个人方案的过程实施状况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。社区卫生服务管理中心二0一二年三月五日 扩展阅读：20xx年金口岭社区卫生服务站慢病自我管理年度方案和实施方案 慢性病管理工作方案5 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基

18、层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；三、实施方案建立慢病工作制度；1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、高血

19、压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。依据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血

20、压、糖尿病相关学问及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。基层一般人群的健康促进依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危险因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训依据高血压防治基层有用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状

21、况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量把握等规章制度，加强自我检查。慢性病管理工作方案6 对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必需落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，把握

22、率达60%以上。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和把握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，把握各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防把握工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。当患者消逝高血压防治基层有用规范中规定的.情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室连续治疗、随访。对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消逝符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，连续治疗和随访。血压、糖尿病相关学问及危险