病历书写范文及七大要点.docx

1、病历书写范文及七大要点病历书写范文及七大要点是医生在对患者寻医问诊时所记录医疗活动过程的本子。 那么，国家医疗机构对于病历的书写有什么样的规范呢？病历的书写在日 常中要注意什么呢？下文便是为大家所分享的一份病历书写范文， 各位一起来看看吧！病历书写范文住院志患者，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省 县村主因 于2000-5-10 ，9: 00入院。患者缘于1、 呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；2、 消化系统：反酸、烧心、暧气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；3、 心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋

2、、心悸、气短、大汗等；4、 神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。曾于当地诊所诊断为，给予 等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物 过敏史。生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（ 3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性 疾病记载，无同类疾病记载。体格检查发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、 蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大

3、，头 五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正 圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀， 咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异 常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨 中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。 心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率 80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动 波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正

4、常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、 四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如， 双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均 阴性。医学教 育网 搜集整理初步诊断：医师签名2000-5-10病程记录2000-5-10 , 9: 00患者，女性，60岁，主因于2000-5-10 , 9: 00收入院。根 据1。患者为老年女性2。既往3。患者缘于4。查体5。血常规、 X线、CT提示，初步诊断 给于 治疗，进一步完善各项辅助检查。出院记录单入院时情况：包括主因 入院、查体情况、辅助检查结果、考虑 而收入院。住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊

5、断为给予治疗，第天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动 等）出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果会诊意见敬阅病史如上，既往及现病史查体情况 余同前医学教 育网 搜集整理诊断：建议：1。注意休息，防止劳累；2。注意饮食3。口服药物4。病情变化，及时随诊出院病历排列顺序1。病历首页2。出院记录3。住院志4。病程记录5。会诊记 录6。放射报告单7心电图单8。胃镜、超声波单9甲种化验单、乙 种化验单10。治疗记录（长期医嘱、临时医嘱）11。体温单门诊病历要求1、 时间2、 主诉空2格3、 现病史空2格4、 既往史及个人史（简要）空2格5、T P R BP

6、 （必要时）空2格6、体格检查及辅助检查（扼要）空2格7、初步诊断（右侧）8、处理（左侧）空2格9签名（右侧）病历书写的七大要点1、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉 伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生 对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的 某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。 特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而 住院，可以写成食管癌术后 6个月，第2次住院化疗等有癌症和手 术部位、时间、治疗需求即可。2、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方

7、面的详细情 况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变 化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化， 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 过去史不能遗漏，重点是 输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系 统逐项进行。体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好， 重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、 角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗 感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音 及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，

8、腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及 肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、 X光、CT、超声波等检 查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选 择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。3、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反 映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治 疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。 病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要 有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这 样，对防患有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、 升压药等。各种辅助检查

9、结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、 导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和 手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要 求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要 重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关， 如写 手术记录和会诊单等。4、诊断诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、 急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。 死亡病人 的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记 录和病志中。5、 医嘱医嘱要有针对性，

10、如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生 素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所 忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时 医嘱应由当班医生书写。6、 关键的变化和措施要交代清楚大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意7、其它（1） 入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种 医疗纠纷的重要一环。（2） 死亡讨论记录要认真讨论和书写。 对这点不能走过场，只 有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分

11、析， 科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和 签字。（3 ）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换 药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、 时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录， 即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。（5 ）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。 如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、 诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页 的诊断要一致，转归要真实。（6 ）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。（7 ）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。病历既是医务人员对于医疗活动过程的记录，也是探索疾病规 律及处理医疗纠纷的法律依据，所以日常在对于病历的书写具有严格 的规范!（责任编辑：小梅猫猫）