食道癌诊疗共识.docx

1、食道癌诊疗共识NCCN食管癌治疗指南2008分期AJCC食管癌TNM分期原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤不可评估T0：无原发癌证据郑州大学一附院肿瘤科樊青霞Tis：原位癌T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及周围邻近组织区域淋巴结（N）：NX：区域淋巴结转移不能评估N0：无区域淋巴结转移N1：有区域淋巴结转移；远处转移（M）：Mx：有否远处转移不详M0：无远处转移M1a：非区域淋巴结转移M1b：其他远处转移不同段的 M1a 的定义不同下胸段：腹腔淋巴结转移者为 M1a，其他部位转移者为 M1b中胸段：M1a 未指定，非区域淋巴结/其他部位转移者为

2、 M1b上胸段：颈部淋巴结转移者为 M1a，其他部位转移者为 M1bTNM 临床分期Stage0TisN0M0StageT1N0M0StageAT2N0M0T3N0M0StageBT1N1M0T2N1M0StageT3N1M0T4Any NM0StageAny TAny NM1StageAAny TAny NM1aStageBAny TAny NM1b组织学分级（G）：GX：分级不明G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化NCCN依据分级1级：NCCN一致通过，基于高水平的证据，推荐是合适的。2A级：NCCN一致通过，基于低水平的证据包括临床经验，推荐是合适的。2B级：NCCN未一致通

3、过(但是没有大部分反对)，基于低水平的证据包括临床经验，推荐是合适的。3级：NCCN大部分反对，推荐是合适的。所有的推荐都是2A级，除非特别标出。概述上消化道肿瘤（源于食管、胃食管连接处和胃）是全球一大健康问题。据估计，2007年美国大约新增36820例上消化道肿瘤病例，约有25150例死亡1。在美国，上消化道肿瘤的发生部位有明显变化2。在欧洲的某些地方也观察到上消化道肿瘤组织学和位置的变化3，4。在西半球国家，最常见的食管癌发生位置是食管下1/3段，常常包括胃食管连接处。食管癌的流行病学食管癌（主要为鳞状细胞癌）是全球第九大恶性疾病5，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家6。食管癌是发病率

4、差异较大的疾病之一，高发地区和低发地区的发病率相差达60倍7。高发地区包括亚洲，南非和东非以及法国北部8,9。在美国食管癌少见，仅占所有恶性肿瘤的1 和所有消化道癌症的6。据估计2007年将有约15560例食管癌新增病例和13940例病例死亡1。食管癌分为鳞癌和腺癌。在全球食管癌高发区鳞癌最常见，但是在食管癌非高发区，腺癌却是最常见的食管癌，如北美洲和许多西欧国家。然而，鳞癌越来越少，大约占美国和西欧食管恶性肿瘤的30%。腺癌主要发生在白种人。食管鳞癌男性多于女性，而且白种男性发病率在上升10，然而，腺癌在所有种族的男性女性中都在升高。鳞癌的主要高危因素为吸烟、饮酒11，12，13。戒烟后发生

5、食管鳞癌的风险在降低14。另外，食管鳞癌病人常常有呼吸消化道肿瘤，如头颈部和肺部肿瘤病史。吸烟是腺癌的主要高危因素而饮酒只是中等危险因素。不像鳞癌、腺癌的发生风险在戒烟多年后仍然不变。至今腺癌的最大的高危因素是胃食管反流性疾病和Barretts食管，胃食管反流疾病是常见的发病因素，30西方人已受到影响15。胃食管反流和体重指数有关。Barretts食管是腺癌发生最大的高危因素，它是一种化生即食管正常鳞状上皮被柱状或腺上皮取代。大约62的食管癌患者已证明为Barretts食管。确定为柱状上皮的腺癌占生物化学中的10%到64%，是普通人群的四十倍。16。 总之发生食管癌的高危因素包括年龄，男性，高

6、加索人种，特殊的上皮类型，体重指数，胃食管反流的病史17，18。分期 食管癌新的分期在AJCC（美国癌症联合委员会）原有TNM分期基础进一步修改而来的19。很明显，病人预后与初诊时的临床分期相关。但是与生存期最相关的是和术后病理分期有一定关系。尽管术后病理是最准确的分期，然而较好的包括内镜超声检查在内的影像学技术的应用提高了临床前的分期20。F-18标记的氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描术（FDG-PET）对远处淋巴道和血液转移的检测可能有用。PET/CT检查的精确度更高21。在北美和西欧许多国家，因为发病率低，没有开展早期食管癌筛查工作，食管癌一般都在晚期才得到诊断。诊断时，近 50% 的病人

7、已经超出肿瘤原发灶局部，超过60%的病人局部病灶不能完全切除，近70-80%切除标本在区域淋巴结出现转移。因此，临床医生新确诊的病例往往都是已接近晚期1。手术对可切除疾病来说，外科手术是标准处理方法。随着食管癌的发病率，尤其是远端腺癌发病率的明显增高1，希望继续对早期食管病变进行检测诊断，这样可以手术切除的病人也相应增多22。外科结果由于术前分期水平、病人选择、手术相关的支持治疗的发展，食管癌的手术治疗主要进展之一就是与手术治疗相关的死亡发生率明显降低23。食管癌患者的手术安排可能包括术前分期24，根治性切除和故息性治疗。手术目的是尽量达到R0切除。对那些术前已明确不能完全根治的病人或晚期患者

8、，应尽可能避免故息切除，而采取非手术的综合治疗模式25，26。最近的随机临床实验说明，术前放化疗（小规模实验，9781）27和术前化疗（胃癌试验）28显著的提高了不可切除的食管和胃食管癌的生存率。、和期病人有潜在切除可能。现代术前分期包括食管超声，PET或PET/CT和分子生物学技术提高了预后、手术病人选择条件以及总生存率29，30，31。一项最新研究表明：血清C反应蛋白水平，体重变化以及治疗前的TNM分期能综合用来预测食管癌患者的预后32。C反应蛋白在常规用于初步分期之前，还需要进一步研究。治疗前体重减轻证明是一个已知预后不良因素。外科原则所有行食管切除的病人都要评估身体状况33。选择手术病

9、人包括评估他们一般情况（即是否能忍受大的腹部和/或胸部手术）和肿瘤的发展程度。病人如同时伴有其它器质性疾病，包括严重心脏病和肺部疾病，认为没有手术指征，但若采用姑息性介入治疗，患者会更多受益。然而，大多数早期病人能够耐受手术。选用内镜超声、胸腹部CT和PET-CT进行临床分期应该在外科评估可切除性之前，淋巴结切除可以采用标准或更先进的技术。最少要切除和评估15个淋巴结以进行淋巴结分期34。对身体条件符合局限切除的食管癌或贲门癌，应该首选食管切除术。应该在经验丰富的食管癌中心进行35。外科医生根据经验选择不同的术式。可接受的术式包括经胸食管切除术，吻合口在胸或颈部36；经膈食管切除术，吻合口在颈

10、部；微创食管切除术，吻合口在颈部或胸部。对一些局部复发无远处转移的患者可以考虑补救食管切除术37。T1-T3 期甚至局部淋巴结转移（N1）的肿瘤都能切除。在有经验的治疗中心，对T1a期局限于固有层的肿瘤可以考虑内镜下黏膜切除术。仅有心包、胸膜或膈肌侵犯的T4期可手术切除。低位食管癌有可切除的腹腔淋巴结（1.5cm），但未侵犯腹腔大动脉、主动脉或其他器官的IVA期可手术切除。T4期（累及心脏，大血管，气管或临近脏器包括肝脏、胰腺、肺和脾脏）被认为是不可切除的。下段食管癌IV期（腹腔淋巴结1.5cm，累及腹腔大动脉，主动脉或临近脏器包括肝脏、肺和脾脏）和有系统转移或非局部淋巴结转移的IV期也被认为

11、是不可切除的。手术方式食管癌的外科治疗有多种术式，主要依据食管原发肿瘤的大小，部位以及外科医生的经验。吻合口的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括：食管切除范围广，避免开胸手术，较少发生严重的食管返流症状以及与吻合口瘘相关的严重并发症。胸内吻合的优点包括：吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率低28。虽然一些外科医生倾向于结肠代食管术，但是大多数外科医生在食管胃切除术后还是用管状胃来代替食管。结肠代食管术一般用于曾行胃手术或由于其他的手术操作阻断了胃血供的病人39。使用管状胃简化了手术操作，病人满意而且术后并发症少。 食管胃切除术的几种术式都是可以接受的。Ivor-Lewis 食管胃切除术采用经腹和

12、经右胸切口，于上胸部行食管胃吻合（平或高于奇静脉水平）40。游离胃并作管状胃时，需开腹和胃左淋巴结切除，分离胃左动脉，并保护胃网膜和胃右动脉。此术式适用于胸段食管任何位置的病变，但是当肿块位于中段食管时，切缘可能不足。经膈食管胃切除术采用经腹和左颈切口41，胃的游离与上法相同。通过腹部切口将管状胃经纵隔上提并置于颈部切口外行食管胃吻合。此术式适用于胸段食管任何部位的病变，但是当肿块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困难而且风险很大。同样清除周围淋巴结时，经膈食管胃切除术比经胸食管胃切除术死亡率更低42。经左胸腹食管胃切除术指经第八肋间行左胸和腹部联合切口，胃的游离同上，并经左胸行食管切除。虽

13、然管状胃行经主动脉弓后吻合口可以更高一点，但一般在略高于下肺静脉水平于左侧胸腔作食管胃吻合。此术式适用于食管下段病变。 微创食管切除术与常规开胸手术相比具有死亡率低，术后恢复快的优点30。Luketich等发表了一个大样本222例微创手术的研究报道（主要使用胸腔镜），死亡率仅为1.4%，住院天数仅为7天，低于大多数开放性术式；仅16（7.2%）例病人需要转为开放手术。但需要强调的是62%的研究对象为食管癌早期患者43。Luketich还对77例微创手术患者进行研究，没有发现手术或住院死亡者；最重或最轻的并发症发生率分别为27%-55%44。微创外科手术适合于老年患者45。微创术式与开放性手术相

14、比是否能提高生存率还没有用随机试验评价过。在多数情况下还是倾向于开放性手术（例如，较大的不易处理的癌肿，考虑到合适切缘的位置以及导管胃是否适用，病人已经接受过上腹部手术）。对大多数患者来说开放性手术还是标准方案。在胃肠道手术中，内镜下黏膜切除术（EMR）是微创外科的主要进展。EMR已经在日本被广泛用于早期食管鳞癌的治疗和分期，正逐渐被西方国家接受46-49。EMR已经被报道用于评估手术切除前肿瘤侵犯的深度50。食管癌用EMR的适应症包括局限于黏膜固有层，没有内脏或淋巴结转移的的高分化或中分化鳞癌。对胃肠道癌症，EMR和其他外科术式没有进行随机化研究比较优劣。然而，EMR仍然是诊断和治疗食管胃癌

15、症的有前途的方式。放疗 关于单纯外照射放疗屡有报道, 大多数研究入组的都是情况较差的病人(如cT4)。接受传统剂量单纯放疗5年存活率在0%-10%之间51，52，53。Shi等34报道使用后程加速分割至总剂量为68.4Gy，5年存活率达33% 。然而RTOG 85-01临床试验中，病人接受64Gy（2Gy/d）常规放疗。结果显示：单纯放疗的病人都在3年内死亡55，56。因此该小组建议单纯放疗只用于不能接受化疗的病人或仅作为故息治疗。改进放疗方法，如泛氧细胞增敏和超分割放疗，还未证实能明显延长生存。术中放置照射源作为外照射改进方案经验有限37。目前还有关于适形调强放疗方面的研究58。在辅助治疗方

16、面，随机临床试验没有显示术前或术后单纯放疗能够延长生存期59。一个来自“食管癌合作小组”的meta分析结果显示，没有明显证据能够说明术前放疗能够延长生存60。近距离放疗单纯近距离放疗作为一种故息方案能达到25%-35%的局控率，中位生存期5个月61。Sur等进行的一项随机临床试验表明，高剂量的近距离放疗与外照射放疗局控率与中位生存期相当。RTOG 92-07临床试验，75例同步放化疗（5-FU/DDP/50 Gy）追加腔内照射62，局控率达27%，严重毒性反应3级：58%，4级：26%，5级：8%。食管穿孔每年累积发生率18% ，梗阻累积发生率14%。因此，放疗或联合放化疗后追加近距离放疗虽然

17、认为有一定作用，但具体还不明确。联合放化疗因食管癌单纯手术切除后较低的生存率，现已采用多种治疗方法63，64。一个随机临床试验研究同步放化疗和放疗的疗效，试验对象为食管鳞癌未接受食管切除术者。实验组给予足剂量的系统化疗，并给予同步放疗。在RTOG 85-01实验组：患者为食管鳞癌，5-FU+DDP/4周期，在化疗的第一天开始给予放疗（50Gy，2 Gy/d）55.56，65。对照组单纯放疗，放疗剂量64Gy，比同步放化疗组高。结果显示：同步放化疗组中位生存期（14 vs 9 月)和5年存活率(27% vs 0%)明显提高56。对小部分5年存活病人进行随访，8年存活率22%。局部原发部位治疗失败

18、（包括局部癌肿未控和复发）发生率同步放化疗组也较低（47% vs 65%) 。紧跟RTOG 85-01临床试验开展了INT 0123临床试验，选择非手术治疗的病例入组，其中15%为腺癌，85%为鳞癌，随机接受同步放化疗。一组放疗剂量50.4 Gy；另一组放疗剂量64.8 Gy，两组化疗方案均与RTOG 85-01相同。对218例入组病人进行分析，高剂量与标准剂量组中位生存期（13.0 vs 18.1 月)，2年存活率(31% vs 40%)，局部治疗失败或癌肿未控(56% vs 52%)均无显著差异56。 最近临床试验用一些更新的化疗方案，例如基于紫杉醇，泰素帝，奥沙利铂或依立替康67，72的

19、方案外科手术后放化疗比较术前联合放化疗与单纯手术切除的随机试验所显示的结果并不一致73-79。因此尽管这种方法是可行的，但仍需要进一步研究80。近期一份meta分析结果显示对于可行手术切除的食管癌患者，放化疗结合手术治疗较单纯手术治疗可显著降低3年死亡率。术前放化疗同样可以降低肿瘤分级81。然而新辅助放化疗患者的术后死亡率仍显著增加。最近一份meta分析评价了9组随机控制试验（大于1000例患者），比较放化疗结合手术与单纯手术治疗食管癌疗效82。结果显示：与单纯手术相比，新辅助放化疗结合手术可提高3年生存率并降低局部复发。这些资料仅表明术前处理仍需进一步研究。另有试验将172例局部 晚期食管癌

20、患者随机分组，分别行手术结合放化疗及大剂量放化疗，结果发现尽管治疗相关的死亡率在手术组较高，两组患者总生存率相同83。试验中的手术死亡率高的惊人。CALGB7981是一个前瞻性随机试验，比较三联疗法与单纯手术治疗-期食管癌的差别27。随机化试验中，56例病人接受单纯手术或顺铂+氟尿嘧啶放化疗。中位随访时间为5年。分析指出，中位生存率分别为4.5年和1.8年，三联疗法更好。同样5年生存率也明显高于单纯手术（39%vs16%）。虽然获益率很低，但是生存时间上的差别很明显，这个实验表明三联治疗可能是治疗局限食管癌的标准方案。对可切除的食管癌，术前化放疗加手术是最合适的方法。对晚期不可切除的食管癌，化

21、放疗最合适，在某些病例，也许能变为可切除食管癌。对可切除但不采取手术的患者，根治性化放疗是合适的选择。术前化疗目前已有关于术前（新辅助）化疗临床研究开展：Intergroup 0113临床试验，对潜在切除可能的二种类型（腺、鳞癌）的食管癌患者随机接受术前5-FU+DDP化疗和单纯手术两种治疗方案，早期结果显示术前化疗并没有明显生存受益84。医学研究委员会(MRC)最近发表了他们的临床试验结果63，在试验中802例潜在切除可能的食管癌患者，随机接受2个周期的术前化疗（5-FU 1000 mg/m2/ d CIV,d1-4 + DDP 80 mg/m2 d1,21天重复方案），随后接受手术；或接受

22、单纯手术。然而这个临床试验在设计方面存在几个问题：近10%病人接受了术前放疗（未进行均衡），本应计算在内的来自中国的病例被除外。短期中位随访时间2年，术前化疗组有3.5个月生存优势(16.8 vs 13.3月)。术前化疗组中位生存期比预期要短。需更长期随访来评价是否在生存时间具有优越性。研究小组不推荐术前、术后化疗作为标准治疗手段。然而，许多NCCN的研究机构正对一些化疗方案进行期试验研究，但未必优于5-FU/DDP。手术后放化疗治疗Macdonald 等调查了手术后加入放化疗后对可以切除的胃或贲门腺癌患者生存率的影响87。556位已切除的胃或贲门腺癌的患者随机分为两组，一组进行手术及术后放化

23、疗（5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙），一组单纯进行手术治疗。单纯手术的一组中位生存时间为27个月，另一组为36个月。死亡的危害比为1.35。手术加术后放化疗组在生存率及3年缓解率上都较单独放化疗的组高，其3年的生存率为50% vs 41%，3年的缓解率为48% vs 31%。手术后放化疗治疗使所有具有胃或贲门腺癌复发高危因素的患者在总体生存率和缓解率都有明显的改善。进展期食管癌的化疗高效抗食管癌化疗药物很少。许多药物对鳞癌都有效。顺铂就是最有效的药物之一，单药有效率持续在20%以内或稍高88。较早的药物包括 5-FU、丝裂霉素C、顺铂、博来霉素、甲氨喋呤、 米多恩醌、阿霉素和长春地辛 89.90 。已

24、证明有效的新药包括紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、奥沙利铂+5-FU、依立替康及酪氨酸激酶抑制剂如厄洛替尼和吉非替尼。关于转移性食管癌的联合化疗方案的研究还在进行当中。有效的期研究还不充足。与腺癌相比，鳞癌对化疗、放疗或放化疗更为敏感，然而两种病理类型在远期预后方面并没有太大区别20。联合5-FU和DDP方案(1类证据)是研究与应用最多的方案，报道的有效率在20-50%之间66。紫杉醇联合5-FU和DDP被认为是一个对鳞癌和腺癌都有效的方案99。另外，联合伊立替康（CPT-11)和DDP有效，特别是对食管鳞癌100。最近一项期试验（35例患者）显示：卡铂与紫杉醇联用对晚期食管癌患者有效率中等，为4

25、3%，但52%的患者有-度的中性粒细胞减少101。西南肿瘤研究小组进行了一项期试验，对64例转移性食管癌患者应用健择（GEM）和DDP，中位生存期为7.3个月102。另一期试验将健择（GEM）和DDP用于42例晚期食管癌患者，有效率45%103。最近的一项期试验显示泰索帝，DDP和伊立替康有效率为63%（10/16例）104。尽管联合化疗有效率较高，但毒性反应也较大。另一项期试验发现5-FU，亚叶酸钙和伊立替康对早期无效的或对铂类耐药的进展期食管癌有效105 。总有效率为29%，稳定率34%。中位未缓解时间为3.7个月，中位总生存时间为6.4个月。卡培他滨是一种由5-FU衍生的可以口服的氟尿嘧

26、啶类药物。和其他药物联合治疗进展期食管癌106。REAL-2随机多中心期试验，比较卡培他滨和氟尿嘧啶，奥沙利铂和顺铂在治疗进展期食管癌上的疗效107。1003名确诊为腺癌，鳞癌或未分化癌的食管癌，贲门癌及胃癌患者随机分别接受以表柔比星为基础的四种治疗方案，表柔比星和顺铂加5-氟尿嘧啶（ECF）或者卡培他滨(ECX)的三联疗法，或者用表柔比星和奥沙利铂加5-氟尿嘧啶(EOF)或者卡培他滨(EOX)的三联疗法。中位时间为17.1个月。结果表明他们之间的有效率没有显著差别。试验证实卡培他滨和奥沙利铂相对5-FU和顺铂在治疗进展期胃食管癌上没有优势。姑息性化疗不能提高生存率，但是可以改善转移或无法手术

27、切除的食管癌患者生活质量108。新的靶向治疗进展期食管癌的药物正在研究中109。内镜下故息治疗 对有梗阻，吞咽困难，气管食管瘘，上消化管出血的食管癌病人可考虑接受无创性治疗。对于不能切除或难治的病人出现吞咽困难，更为实现的目标是改善症状，改善病人营养状况，提高生活质量110。目前有效的内镜下故息治疗吞咽困难的手段包括气囊扩张，激光切开松解，探条扩张术，局部酒精注射或化疗，光动力疗法（PDT），腔内照射治疗食管内支架或膨胀金属螺旋管111-112。联合PDT和自动扩张支架为大多数梗阻和不能切除的食管癌提供最好故息治疗25.26。气管食管瘘病人采用带硅胶膜的金属支架治疗有效，可避免故息性食管切除术

28、和短路手术。放置胃管造瘘或回肠造瘘对提高病人营养状况有益。诊治指南检查新近诊断的患者应该询问详细的病史和做全面的体格检查，以及上消化道的内窥镜检查，同时必须有组织病理学确认；内镜下不能观察上消化道的患者应行上消化道的气钡双重造影检查，还应做全血细胞计数、血生化检查、血凝试验及胸腹部CT。如果没有肿瘤转移的临床证据，建议做超声内镜检查（有指征也可以做内镜下细针抽吸活检）；如果肿瘤位于相当于气管隆突部位或其以上，应行支气管镜检查（包括异常组织的组织学检查和支气管刷检物的细胞学检查）。另外，如果肿瘤位于食管胃连接，可选择行腹腔镜下肿瘤分期检查。怀疑有转移癌的应该经组织活检确认。这些检查可以把患者分为

29、2组:局部有明显肿瘤病变的患者（-期，a期），已经有明显转移癌的患者（b期）。PET/CT改进了食管癌的淋巴结和期的划分123 。它同样是未转移食管癌患者评价预后生存期的可靠依据124。另外，它还可以对手术前化疗效果进行评价125-128。联合PET/CT检查比单独进行CT检查有更多优势，能显著改进诊断的灵敏性129。它对最初分级和术前化疗的有效性评价都很有用130，也可以对没有依据的M1期进行评价。最近的研究表明联合PET/CT新的检查手段被证明对监测新辅助治疗疗效以及食管癌病人的再分期是有用的131。常单独应用PET或CT指导活检定位，但是常常假阳性。联合PET/CT在食管癌的应用中的作用

30、需要进一步的研究。进一步评估对那些肿瘤明显局限的患者，术前检查有助于评价术前状况，对于腹部有阳性体征的患者这些检查是必须的。这些检查包括肺功能，心功能，和营养评价。为了术前营养支持，应考虑下鼻胃管或空肠造口置管，不推荐经皮胃内镜检查。此外，结肠钡餐造影或结肠镜检查可以决定是否术中行结肠代食管吻合。如果所选病例需结肠代食管吻合，那么应行肠系膜上动脉血管造影。因为食管癌的治疗学多学科的专业知识包括胸外科学，放射肿瘤学，肿瘤内科学，营养支持和呼吸支持和内窥镜检查。因此鼓励多学科评价。经过进一步评估可以将患者分为以下几组： 可切除的肿瘤患者（T1-T4,N0-1,NX,或者A） 无法手术切除的肿瘤患者

31、（T4或者A），即不适宜手术治疗或不愿手术治疗的患者，和可以耐受化疗的患者 不适宜手术和不能耐受化疗的患者 转移癌患者食管胃连接处 Siewert研究组认为贲门部位的肿瘤有其特点132，133。如果肿瘤中心或超过66的肿瘤组织位于食管胃连接处之上超过1cm，则为远端的食管腺癌，定为型；如果肿瘤中心或肿块位于食管胃连接处上1cm内和远端2cm内，则为食管胃连接处腺癌，型；如果肿瘤中心或超过66的肿瘤组织位于食管胃连接处远端大于2cm，这类腺癌则为食管胃连接处腺癌，型133。在2000年，这种分类有些细微改变。肿瘤中心位于贲门近端或远端5cm内被定为食管胃连接处腺癌。这包括型腺癌，它可能从上浸润食管胃连接处；型，它起源于食管胃连接处；和型腺癌或贲门下胃癌，它从下向上浸润食管胃连接处133。Siewert研究组认为这些肿瘤分类是基于肿瘤的解剖学定位的单纯形态学上的分类132