医疗核心制度.docx

1、医疗核心制度目录里有“医疗核心制度”怎么没有“医疗安全管理规定”，文中红字标注处存在问题，请一处处对照原件更正。医务人员须知医疗核心制度与医疗安全管理规定目 录医疗核心制度1、首诊负责制度12、首问负责制度23、转院、转科制度34、三级医师查房制度45、疑难病例讨论制度86、术前病例讨论制度97、死亡病例讨论制度108、危重病人抢救制度119、会诊制度1210、查对制度l811、病历书写基本规范与管理制度2312、交接班制度2613、医疗技术准人制度2814、手术分级管理制度3315、谈话告知制度3616、临床输血管理制度39一、医疗事故、医疗过失及医疗纠纷的定义及分级44二、医疗事故、医疗过

2、失的管理及医疗纠纷的处置47三、对医疗事故、医疗过失行为及医疗纠纷当事科室及当事人的处理50四、违反科室管理规章制度的处罚条例52五、医患纠纷处置过程中当事科室应当承担的义务59医疗核心制度1、首诊负责制度1.1首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。1.2首诊医师除按要求进行病史、体检、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转有关科室治疗。1.3如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。1.4如遇危重病人需抢救时，

3、首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。1.5对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人首诊医师应当做好病历记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。1.6凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。2、首问负责制度2.1首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到

4、相关地点。2.2首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。2.3总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。2.4具体要求：2.4.1属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；2.4.2属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；2.4.3不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；2.4.4对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。3、转院、转科制度3.1医

5、院因条件所限，对不能诊治的病人由科主任(值班组长)提出，经医务处报请院长或主管业务副院长(总值班)批准，提前与转人医院沟通，征得同意后方可转院。3.2病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应先留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送，病人转院时应将病史摘要随病人转去。3.3病人转科须经转入科会诊同意。转科前由经治医师开转科医嘱，并写好转出记录，通知住院处登记，并按联系的时间转科；转出科室派人陪送病人到转入科室，向当班人员交待有关情况；转入科室需写转入记录，并再次与住院处核实。4、三级医师查房制度4.1科主任、主任医师(副主任医师)查房制度4.1.1每周查房12

6、次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任以上职称医生坚持查房。4.1.2解决疑难病例、审查新人院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。4.1.3抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践；督促检查医患沟通执行情况。4.1.4利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。4.1.5听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。4.2主治医师查房制度4.2.1每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。4.2.

7、2对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。4.2.3对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。4.2.4对新人院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。4.2.5疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排主任或副主任医师查房。4.2.6对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。4.2.7及时、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进

8、度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题；督促检查医患沟通执行情况，对危、重、疑难病例必须亲自与患方进行良好的有效沟通。4.2.8检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。4.2.9决定病人的出院、转科、转院等问题。4.2.10注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。4.3住院医师查房制度4.3.1对所管的病人每日至少查房两次，除每日早查房外，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新人院病人及手术病人重点查房并增

9、加巡视次数，发现病情变化及时处理。4.3.2对危急、疑难的新人院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。4.3.3及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4.3.4向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。4.3.5检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动与患方进行沟通，征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。4.3.6做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。5、疑难病例讨论制度凡遇到疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持疑难病例讨论，通

10、知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。经治医师负责整理后及时书写，记录者签名，主持人总结并审签。4.1对确诊有困难或治疗有难度、疗效不佳的病例，及时组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。4.2对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务处组织全院会诊、病例讨论，以确定诊疗措施。6、术前病例讨论制度对病情较重(凡属ASR分类标准V类者)、手术难度较大(凡属江苏省医院手术分级管理规范(暂行)中的甲、乙类手术和特殊手术)或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察

11、事项、可能出现的意外和防范措施以及护理要求等。讨论情况详细记人病历，记录者签名，主持人总结并审签。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。7、死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。死亡病例讨论由科主任主持，医、护和有关人员参加，必要时医务处派人参加。死亡：病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要(可按综述形式)记人病历。死亡病例讨论必须明确以下问题：(1)死亡原因。(2)诊断是否正确。(3)治疗护理是否恰当及时。(4)从中汲取哪些经验教训。(5)今后的努力方向。8、危重病人抢救制度8.1危重病人的抢救工作应由主治医师及以上专业技术任职资格的医师(或

12、值班组长)和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。8.2抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。8.3医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。8.4各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。8.5抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。8.6新人院或病情突变的危重病人，应及时向病区主任、医务处或总值班报告，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务处，另外一份贴在

13、病历上。8.7抢救过程中要做到及时、有效的与患方沟通，切实履行告知义务，充分尊重患者的知情同意权和选择权，并做好记录及留存患方签字。危重病人抢救结果，应电话报告医务处和科主任。9、会诊制度凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、x光片等相关资料，填好会诊申请单。9.1科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医、护人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。9.2科间会诊9.2.1门诊会诊三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医

14、师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转往被邀请科室或再请其他有关科室会诊。9.2.1病房会诊院内科间会诊申请由经治医师提出，必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求主治以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收且注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。申请会诊科室必须提供

15、简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师及以上专业技术任职资格的医师签字，送往会诊科室。被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。9.2.3

16、急诊会诊医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。9.2.4院内大会诊疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务处同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天(急诊除外)将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务处。医务处确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务处参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。9.

17、2.5院外会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，征得患方签字同意和科主任签字后送医务处。由医务处与有关医院联系，确定会诊时间。会诊由科主任主持，主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。9.2.6外出会诊外院指定邀请我院医师会诊，必须提供由对方医院出具的有效会诊单，经我院医务处同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。外院邀请本院会诊时，同样必须提供对方医院有效会诊单，经我院医务处同意，医务处根

18、据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务处。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务处并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。9.2.7会诊时应注意的问题9.2.7.1申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医帅审核同意。9.2.7.2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。9.2.7.3任何科室或个人不

19、得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。10、查对制度10.1临床科室10.1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。10.1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。10.1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。10.1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对：静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。10.1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可

20、输入；输血时须注意观察，保证安全。10.2手术室10.2.1接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。10.2.2手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。10.2.3凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。10.3药房10.3.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。10.3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。10.4血库10.4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要22查双签”，一人工作时要

21、重做一次。10.4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。10.5检验科10.5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。10.5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。10.5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。10.5.4检验后，核对检查项目、结果。10.5.5发报告时，查对科别、病房、床号、姓名。10.6病理科10.6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。10.6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量。10.6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。1

22、0.6.4发报告时，查对诊断、姓名。10.7放射科10.7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。10.7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。10.7.3发报告时，查对科别、病房、姓名、部位。10.8各临床及相关医技科室10.8.1各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。10.8.2针刺治疗前.检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。10.9特殊检查室(心电图、胎心监护、超声波等)10.9.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.9.2诊断时.查刘姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.9.3发报告时查对

23、科别、病房、姓名。11、病历书写基本规范与管理制度11.1病历记录应用蓝黑钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。11.2病历律用中文书写，无严式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。11.3实习医师、毕业后第一年的住院医师负责书写新人院病人的完整大病历.内容包括姓名、性别、午龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等。入院后主治医师第一次检查患者

24、所确定的诊断为“入院诊断”必须在48小时内作出。11.4书写时力求详尽、准确，要求人院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。11.5病历书写完成后，经上级医师补充修改、审查签宁，由上级医师书写首次病程记录。11.6再次入院者应按要求书写再次入院病历。11.7病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。11.8首次病程记录必须8小时内完成，内容包括书写时间、病情、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天已录一次，(一般病人入院或术后连记三天后可23日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的

25、病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，主任(副主任)医师、主治医师应有计划、按规定时间内进行检查，提出同意或修改意见并签宁。法定传染病的疫情报告情况必须在病程录中有所体现。11.9科内或全院性会诊及疑难病症的讨沦，应按规定作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。11.10于术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应按规定由相应人员及时、详细地填人病程记录内或另附记录单。11.11凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小站中住院医帅负责写入病程记录内。11.12凡决定转诊，转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师

26、审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。11.13各种检查结果回报单按顺序粘贴，并在病程记录中有记录、有分析，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。11.14出院小结和死亡记录应在当日完成，一式二份，一份留存病历、一份交患方。出院小结内容包括病史摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案利随诊计划，应由住院医师书写，主治医师审查签字；死亡记录除病史摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原田，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病历应有洋细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录。11.15中医、中西医结合病历应包括中医

27、、中西医结合诊断和治疗内容。12、交接班制度12.1各病区均实行早晨集体交接班，由科主任或护士长召集本部门医护人员开晨会，由夜班医、护人员报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。12.1各科医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记人交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记人交接班本中。12.3交班具体要求12.3.1护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。

28、护士交班本上还应详细记载病人流动情况。12.3.2交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。12.3.3护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。12.3.4医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。12.3.5交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。12.3.6白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。13、医疗技术准入制度13.1为加强医疗技术管理，促进卫生

29、科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。13.2凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。13.3新医疗技术分为以下三类：13.3.1探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。13.3.2限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。13.3.3一般珍疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项日，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。13.4医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，

30、鼓励引进国内外先进医疗技术：禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。13.5医院由医务处组织医院质量管理委员会和医学伦理委员会(由医院主要专家组成)，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准人政策建议；提出限制使用技术项目的建以及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准人项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。13.6严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目。首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”一年一次交医务处审核和集体评估。13.6.1科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务处申请。在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务处组织审核和集体评估；新项目为本院医疗机