中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南版.docx

1、中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南版诊疗方案中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗 指南(2016年版）中华医学会呼吸病学分会本指南的适用范围: 年龄18周岁及以上非免疫 缺陷的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP)患者。以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺 陷病毒(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实 体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因 子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。本指南的修订方法: 本指南由中华医学会呼吸 病学分会感染学组牵头修订。经过3次现场工作会 议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和 主要更新内容, 并由方法学专家

2、对所有参加指南编 写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培 训。证据等级和推荐等级参照美国感染病学会/美 国胸科学会2007年CAP指南1。证据等级是对研 究证据质量的评价, 推荐等级是对一项干预措施利 大于弊的确定程度的评价。一般来讲, 证据等级越 高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完 全对应还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作 出判断(表)。指南内容分为8个部分，由核心成员带领8个小 组，以统一标准査阅国内外文献、评价证据等级并完 成初稿。推荐等级由指南全体编写成员投票决定。初稿完成后，总执笔人负责汇总并修改，先后召 开6次现场工作会议讨论修订稿，并先后3次征求 中华医学会

3、呼吸病学分会其他学组以及感染病学、 临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药学等相 关学科专家和美国、欧洲专家意见，根据讨论及反馈 意见6次修改指南修订稿。最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的 同意。第一部分CAP的定义和诊断一、定义CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺 泡壁, 即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏 期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。二、成人CAP的发病率及病死率欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5 11 1 ooo人1. 年-im, 随着年龄增加而逐渐升高。美 国成人住院CAP的发病率平均为2. 5 1 000人1. -, 65 79 岁为 6. 3.

4、 1 000 人M. 年-1, 年龄 80岁发病率最高，达16. 4. 1 000人1. 年-13。 日本的研究结果显示：1564、65 74及為75岁 CAP的发病率分别为3. 4 1 000人1 年-10. 7 1000 人1. 年-1 和 42. 9 1 000 人年-14。 我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人 CAP的发病率数据, 2013年一项国内研究结果显 示, 16 585例住院的CAP患者中名5岁（37. 3% ) 及65岁（28. 7%)人群的构成比远高于26 45岁表1证据等级和推荐等级说明证据等级与推荐等级证据等级 等级I (高等级） 等级(中等级） 等级(低等

5、级） 推荐等级 a(强推荐） b(中度推荐） c(弱推荐）高质量的随机对照临床研究(RCT)、权威指南以及高质量系统综述和荟萃分析有一定研究局限性的RCT研究（如无隐蔽分组、未设盲、未报告失访）、队列研究、病例系列研究及病例对照研究 病例报道、专家意见及无临床资料的抗菌药物体外药敏研究该方案绝大多数患者、医生和政策制定者都会采纳该方案多数人会采纳, 但仍有部分人不采纳, 要结合患者具体情况作出体现其价值观和意愿的决定 证据不足，需要患者、医生和政策制定者共同讨论决室 青壮年(9_2%)51。CAP的病死率随患者年龄增加而升高。日本 报道15 -44, 45 -64, 65 -74岁和75岁住院

6、CAP 患者的病死率分别为1. 4%、3. 3%、6. 9%和9. 3%6。 CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关。德国 CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30 d病死 率为8. 6%，门诊及住院患者的病死率分别为0. 8% 和12. 2%7。而多项研究结果表明，ICU中重症 CAP患者的30 d病死率达23% -47% 。目前，我国缺少CAP年发病率和病死率的数 据。据2013年中国卫生统计年鉴记载: 2008年我 国肺炎2周的患病率为1. 1%C，较2003年（0. 9%c) 有所上升。2012年我国肺炎的死亡率平均为 17. 46/10万，1岁以下人群的死亡率为32. 07/10

7、万，25 -39岁人群的死亡率 85岁人群的死亡率 高达 864. 17/10 万12。三、成人CAP病原学特点CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地 区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变 迁。目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显 示: 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重 要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆 菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌； 但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。我国 社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA- MRSA)肺炎仅有儿童及青少年的少量病例报 道。2009-2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测未发现CA-

8、 mrsa。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸 系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌 及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。随着病毒检测技术的发展与应用，呼吸道病毒 在我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。 近期发表的几项多中心研究结果显示，我国成人 CAP患者中病毒检出率为15. 0% -34. 9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病 毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳 性患者中5. 8% 65. 7%可合并细菌或非典型病原 体感染華主要病原体耐药方面，我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐

9、药率是有别于欧美国家的重要特点。20032005年2项全国多中心成人CAP调查结果显示: 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63. 2%75. 4%。近 期我国2项城市三级医院多中心成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测（CARTIPS)结果表明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88. 1% 91. 3% (最低抑菌浓度 MIC（32 -256 mg/L)，对 克拉霉素耐药率达88. 2% 。而欧美国家肺炎链球菌对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为 12. 9% 39% 和 4. 3% 33. 3% 。另外，我国 肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率达24. 5% 36. 5%, 对二代头孢菌素

10、的耐药率为39. 9% 50. 7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9%和13. 4% ) 2328 0肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我 国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。 研究结果显示，我国成人CAP患者中分离出的支原 体对红霉素的耐药率达58. 9% -71. 7%，对阿奇霉 素的耐药率为54. 9% 60. 4% 35_37，而耐药支原体 感染可使患者发热时间及抗感染疗程延长36。除我国外，日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类药物的耐药率可达25% 46%,法国、加拿大、美国、西班牙及德国亦有肺炎支原体对大环内酯类药 物耐药的报道3M3。虽然

11、我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,但仍对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。四、CAP的临床诊断标准1.社区发病。2.肺炎相关临床表现:（1)新近出现的咳嗽、咳 痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸 痛、呼吸困难及咯血；（2)发热；（3)肺实变体征和 (或）闻及湿性啰音;（4)外周血白细胞 10 x 109/L 或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密 切观察，积极救治,有条件时收住ICU治疗（n A)。 主要标准：(1 )需要气管插管行机械通气治疗； (2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性 药物治疗。次要标准：（1)呼吸频率身30次/min，（2）氧合指数250 m

12、mHg(1mmHg = 0. 133 kPa)（3）多肺叶浸润；（4)意识障碍和（或）定向障碍 ；(5)血尿素 14 mmol/L； (6)收缩压5; (4)合格下呼吸道标本分离培养到新型隐球 菌105_106 ;(5)血清隐球菌荚膜多糖抗原阳 性丨072.对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：(1)血清或BALF半乳甘露聚糖抗原阳性；(2)血清l-3_p-D葡聚糖抗原阳性,并能排除 导致假阳性各种因素1.病毒分离培养是确诊呼吸道病毒感 染的金标准，对新发或突发呼吸道传 染病病原的发现和确诊具有重要意 义，但需时较长、实验条件要求较高， 不是临床检测的常规项目t81,101，1叫2.逆转录P

13、CR/时实定量PCR的敏感 度和特异度较高，是流感病毒、禽流 感病毒等呼吸道病毒感染快速诊断 的首选方法81951GM叫3.合格下呼吸道标本的病毒抗原检测 可作为早期快速诊断的初筛方法，敏 感度低于核酸检测方法，对其结果的 解释应结合患者的流行病史和临床 症状综合考虑，必要时使用核酸检测 或病毒分离培养进一步确认1(14024.血清特异性病毒抗体检测是回顾性 诊断的主要手段1-10211.除常规革兰染色镜检外，黏蛋白卡红 染色可用于发现隐球菌，GMS染色 可用于发现人肺孢子菌，K0H浮载 剂镜检可以发现真菌菌丝和孢子，但 无法区别菌种2.采用无菌技术从通常无菌部位采集 的标本培养阳性是诊断的金

14、标准，非 无菌标本应注意除外定植或污染3.血清l-3-p-D葡聚糖抗原检测对除 隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌 感染的诊断有一定参考价 值105，1008;血清或BALF半乳甘 露聚糖抗原检测对侵袭性曲霉感染 的诊断有重要参考价值105，10?，1094.血清隐球菌荚膜多糖抗原检测在非 播散性隐球菌感染者中可能存在假 阴性，现有研究不支持其用于疗效和 预后评估10?5.脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性虽 然并非诊断肺隐球菌病的直接依据， 但对于脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原 阳性患者，应警惕同时合并肺隐球菌 病的可能涂片或组织 印片镜检病理组织学 检查核酸检测血清特异性 抗体检测 (DTEIiSA、 I

15、FA、HA、 IHAJSAGA、 Western 印 迹试验）抗原检测 (ELISA、 ICT)病理组织学肺组织活检标本 检查寄生虫痰或其他下呼吸 道标本、胸腔积 液、肺组织活检 标本肺组织活检标本血液、脑脊液、 BALF、支气管 黏膜或肺组织 活检标本血清血液、脑脊液、胸 腔积液等可作为确诊依据的检测结果：（1)合格下呼吸 道标本涂片镜检发现寄生虫虫体、虫卵、滋养 体、包囊或卵囊8ln;(2)肺组织活检标本 经免疫组化染色发现寄生虫虫卵、虫体、滋养 体、包囊或卵囊81I1D;(3)血液、脑脊液、合 格下呼吸道标本或肺组织标本中刚地弓形虫 核酸检测阳性SKlnl ;合格下呼吸道标本或肺 组织标本中比氏微抱子虫、隐孢子虫等核酸检 测阳性81 ;(4)血液或其他体液中寄生虫循 环抗原阳性对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：(1)寄生虫抗原皮内试验阳性（2)特定 寄生虫相应的血清特异性抗体（IgG、IgM或 IgA)阳性夂1#1 直接涂片镜检可发现并殖吸虫虫卵、 阿朵E虑虫滋养体;Giemsa染色可 发现刚地弓形虫滋养体或包囊;改良 抗酸染色可发现隐孢子虫卵囊;改良 三色染色法可发现比氏微孢子 f|i 81 免疫缺陷患者如怀疑