中国产科麻醉专家共识.docx

1、中国产科麻醉专家共识中国产科麻醉专家共识（ 2017 ）曲元 刘志强 刘野 （ 共同执笔人 ） 李师阳 李爱媛 杨承 祥 沈晓凤 陈新忠 赵晶 胡明品 姚尚龙（负责人） 徐世元 徐 铭军 （共同执笔人 ） 黄绍强 黄蔚 屠伟峰近年来，产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展，中华医学 会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证 据，在 2008 版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念，如： 择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原 则、产科困难气道的处理原则、 产科围术期血液保护等， 撰写了 2017 版中国产科麻醉专家共识。一、妊娠期生理改变1. 心血管系

2、统（1 ）孕妇总循环血容量增多，妊娠 33周（3234周）达高峰。 血容量增多加重了循环系统的负荷， 对有心脏疾病的产妇， 易诱发心 力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。（ 2）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增 加 20左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加 回心血量，加重心脏负担。 心排血量在产后最初阶段达峰值。心排血 量 增 加 ， 子 宫动 脉血 流量增 加 约 500ml/min ， 甚 至达 到 700800ml/min ，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。3）妊娠 24 周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉， 5%10% 的 孕妇由于增大的子宫压迫下腔

3、静脉 , 使回心血量减少，从而发生仰卧 位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加 20% 左右，症状即解除。(4 ) 妊娠期高动力性循环使心音加强，正常妊娠中可出现心脏 收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏，ST段以及T 波非特异性改变等体征，但均属正常现象。(5 )剖宫产时，娩胎后腹腔压力骤降，回心血量骤减，导致血压 明显降低； 子宫收缩后大量的血液又被挤入有效循环， 使心脏负荷加 重。2. 呼吸系统(1) 在妊娠期间，孕妇功能残气量减少 20%30%，使孕妇氧 的储备能力明显减少。同时，由于孕妇本身代谢增加，孕妇氧耗比非 妊娠妇女增高约 20%。储氧能力的减少和氧

4、耗的增加使孕妇更容易 发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。( 2)分娩疼痛可致孕产妇每分钟通气量增加达 20L/min ， PaCO2 下降 1015mmHg ，血 pH 可达到 7.5 以上，存在过度通气和呼吸 性碱中毒现象。( 3) 妊娠期间，孕妇呼吸道黏膜的毛细血管处于充血状态，容 易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管操 作容易引起黏膜出血， 推荐选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径 更细的型号(如 6.0 7.0mm )，尽量避免经鼻吸痰。3. 血液系统1 )妊娠期血容量开始增加，但血浆容量的增加( 1000ml )超过红细胞的增加( 500ml )，孕妇多

5、呈稀释性贫血状态。(2) 白细胞在妊娠8周起轻度上升，之后稳定在1012 X109/L 左右，临产时可达到1416 X109/L甚至更高。( 3 ) 妊娠期大多数凝血因子明显增多，血小板数量无明显改变 或减少(呈现稀释性减少) ，表现为血液呈高凝状态。4. 消化系统( 1 )孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及食道下段括约肌张力降低 增加了反流、误吸的危险性。对于剖宫产手术麻醉管理都应遵循“饱 胃”的管理规范。( 2 )妊娠期肝血流量无变化，胆囊功能下降，常呈低张性扩张， 胆汁粘稠，有促进胆石形成的倾向。5. 神经系统( 1 )妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量适当减少，七氟醚和异 氟醚的最低肺泡有效

6、浓度分别比正常降低 30%40%。( 2)孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外腔变狭小，但是关于剖宫产硬 膜外麻醉的局部麻醉药用量减少程度存在一定争议， 临床可适当降低 局部麻醉药物用量。6. 其他系统的改变( 1 )孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率 增加。2)孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血清皮质醇浓度增 加。（3）孕期肾素-血管紧张素 -醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性 和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高， 防 止发生负钠平衡及血容量减少的作用。二、产科常用麻醉药物及其对母体、胎儿及新生儿的影响 几乎所有的镇痛、镇静等药都能迅速透过胎盘。肌肉松弛药（包

7、 括去极化和非去极化肌松药） 因高离解度和低脂溶性、 大分子而不易 通过胎盘，临床剂量的肌肉松弛药很少透过胎盘。1. 局部麻醉药（1）利多卡因：利多卡因心脏毒性小，对母婴影响小，是产科麻醉中常用的局部麻醉药，多用于剖宫产的麻醉。 1.5% 2%的利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。（2） 布比卡因：布比卡因常用于产科蛛网膜下腔或硬膜外腔麻醉 的剖宫产与分娩镇痛。 分娩镇痛时常用 0.04%0.125%布比卡因 1 2mg/ml 的芬太尼或 0.40.6mg/ml 的舒芬太尼。布比卡因的心 脏毒性大于利多卡因， 且布比卡因引起的心搏骤停很难复苏， 产科麻 醉时禁用 0.75% 浓度的布比卡因

8、原液。（3） 罗哌卡因：低浓度时运动 -感觉神经阻滞分离的特点较其他 局部麻醉药明显。 具有腰痳适应症的罗哌卡因常用于腰痳或硬膜外麻 醉的剖宫产与分娩镇痛。硬膜外分娩镇痛时常用 0.0625% 0.10% 罗哌卡因 1 2mg/ml 芬太尼或 0.40.6mg/ml 舒芬太尼，以 0.1%罗哌卡因 2mg/ml 芬太尼或 0.5mg/ml 舒芬太尼较为常用， 其对运动神经的影响比布比卡因更小， 心脏毒性和神经毒性也低于布 比卡因，对母婴更安全可靠。（ 4）左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的 S 异构体（即左 旋体），临床药效与布比卡因相似，但安全性高于布比卡因。（5）氯普鲁卡因：为酯类局部

9、麻醉药，特点为起效迅速，作用时 间短暂，水解速度快，在体内迅速代谢，尤其适用于紧急剖宫产硬膜 外麻醉。不建议氯普鲁卡因用于蛛网膜下腔麻醉。2. 麻醉性镇痛药（1）哌替啶1） 哌替啶半衰期长，易蓄积，对新生儿有一定的抑制作用，可导 致新生儿呼吸抑制、 Apgar 评分以及神经行为能力评分降低。国内 外一致认为目前临床上不作为产程中的首选镇痛用药。2） 用法：肌注 100mg ，使产妇镇静、 镇痛，达到产程休息的目的， 亦是鉴别真临产和假临产的有效手段。用于胎儿娩出在 4h 以上者给 药。3） 作用高峰：肌注后40min 50min或静注后5min 10min。4） 作用时间：一般为3h 4h。（

10、2）芬太尼1） 目前最常用于硬膜外分娩镇痛。 低浓度局部麻醉药复合小剂量 芬太尼（ 1 2mg/ml ）硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良 影响。2） 芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（分娩期间 或实施剖宫产手术剪断脐带之前） 肌肉注射或静脉注射， 可增加新生 儿呼吸抑制的发生率。3）静脉注射常用剂量为2550mg，作用高峰为静脉注药后 3 5min，作用时间约3060min。（ 3 ）舒芬太尼1） 目前常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局部麻醉药复合小剂量 的舒芬太尼（ 0.4 0.6mg/ml ）硬膜外给药， 镇痛效果良好且对母婴 无不良影响。2） 舒芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩

11、过程中使用舒芬太尼（分 娩期间或实施剖宫产手术剪断脐带之前） 肌肉注射或静脉注射， 可能 引起新生儿呼吸抑制。3） 作用时间为 30min 60min 。作用高峰为静脉注药后 1min 2min 。（4 ）吗啡：因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此常规剂量 的吗啡即可造成胎儿明显的呼吸抑制，国内产程中不用此药。（5）瑞芬太尼： 瑞芬太尼在血浆中代谢迅速， 分布半衰期 1min ， 消除半衰期约为 6min ，持续使用无蓄积效应。对产妇可提供良好的 镇痛，同时对胎儿无明显副作用， 是产科全麻诱导的首选阿片类药物。（6 ）布托啡诺和纳布啡：主要对内脏疼痛缓解优势明显， 2mg布托啡诺或 10mg

12、 纳布啡对呼吸的抑制作用与 10mg 吗啡作用相当。 临床剂量可能引起胎心的改变。7）非麻醉性镇痛药曲马多： 曲马多镇痛效价约为吗啡的十分 之一，对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢，镇痛时间可维持4h6h，分娩时单次静脉注射100mg曲马多一般没有明显不良影 响，但对母婴安全性尚不明确，应权衡利弊慎用。3. 镇静安定药（ 1 ）地西泮：常用于分娩过程中镇静和抗焦虑，在新生儿的半衰 期较长，可能导致胎儿出生后镇静、张力减退、发绀以及对应激反应 的损害，一般在产程早期应用。（2 ）咪哒唑仑：可迅速透过胎盘，但透过率少于地西泮，对胎儿 的影响尚不清楚。无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的 MAC ，与

13、麻 醉性镇痛药有协同作用。 有一定的呼吸抑制， 对血流动力学亦有影响。（3 ） 氯丙嗪和异丙嗪：主要用于子痫前期和子痫患者，以达到 解痉、镇静、镇吐及降压作用。4. 非巴比妥类静脉麻醉药（ 1 ）氯胺酮：对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血 压及严重血容量不足的孕妇禁用。用法为静注 1 1.5mg/kg ，如果 剂量过高则可能产生精神症状以及子宫张力的增加， 也会对新生儿产 生呼吸抑制。（2）丙泊酚1） 为短效静脉麻醉药，起效快，维持时间短，苏醒迅速。催眠效 能约为硫喷妥钠 1.8 倍。2） 可透过胎盘，临床不推荐大剂量 （2.5mg/kg）使用。3）丙泊酚用于剖宫产时，患者苏醒迅速，

14、并未发现引起新生儿长 时间抑制的报道，但应注意其对产妇血压的影响。（3）依托咪酯1） 静脉注射0.2 0.3mg/kg 可用于产妇的麻醉诱导，Apgar评 分与硫喷妥钠相似。2） 适用于血流动力学不稳定的孕妇。5. 肌肉松弛药（1 ）临床剂量下，目前临床常用的去极化肌松药或非去极化肌松 药都可安全应用于产科麻醉。（2）琥珀胆碱用于全麻诱导时的推荐剂量为 1.01.5mg/kg 。（ 3 ）罗库溴铵作快速诱导的推荐剂量为 0.61.0mg/kg 。 注意：所有按公斤体重给予的静脉用药，体重应按标准体重而非 实际体重计算。6. 吸入麻醉药（ 1 ） 氧化亚氮1） 麻醉作用较弱， 不能单独用于麻醉维

15、持， 必须复合其它静脉麻 醉或吸入麻醉。可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。2） 低浓度可促进子宫的收缩， 使收缩力和频率均增加， 不增加术 中出血。50% 的氧化亚氮复合复合其它麻醉药对子宫收缩影响小， 使 用高浓度的氧化亚氮时，应警惕抑制宫缩和缺氧的发生。（2） 恩氟醚、异氟醚和七氟醚MAC 要控制在小于 1.0，过高 MAC 值存在抑制宫缩风险。对宫 缩的抑制作用比较，恩氟醚异氟醚七氟醚。三、剖宫产麻醉1. 麻醉前评估（1）病史采集：手术麻醉史、孕期保健、相关的产科病史。（2）体格检查：气道、心肺检查、基础血压，若拟行椎管内麻醉 则需行腰背部的体格检查。（3）术前检查：血、尿常规、出

16、凝血时间、血型交叉检查。（4）预防误吸性窒息和肺炎措施：1） 择期剖宫产麻醉前禁食68h （视食物种类而定），对于接受 择期手术的非复杂妊娠患者，麻醉前 23 h可摄入清液体（包括但 不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料、清茶以及运动饮料等） 。2） 麻醉前可酌情口服非颗粒性抑酸药 0.3M 枸橼酸钠 30ml 和 （或） 30min 前静注或口服 H2 受体拮抗剂。（ 5） 实施麻醉前后应由专业人员监测胎儿的心率。（ 6）对高危产妇，术前产科医师、麻醉科医师和多学科综合治疗 小组成员之间应有沟通和交流。2. 剖宫产麻醉注意事项（ 1 ）妊娠期麻醉风险加大，麻醉前应对产妇、胎儿作出全面的评

17、估。（2）麻醉的物品和设备必须齐全。麻醉科医师应熟练掌握应对各 种困难气道插管的策略。应准备好面罩、喉罩、声门上通气呼吸装置 以及呼吸机保证正常工作状态。3）麻醉技术的选择应该做到个体化。对绝大多数剖宫产产妇而 言，应首选椎管内麻醉。在需要术中抢救复苏时（如子宫破裂、脐带 脱垂、严重胎盘早剥造成的大出血等） ，推荐首选全麻。（4）腰麻时，应选择笔尖式穿刺麻醉针，以降低头痛等并发症的 发生。（5）注意保持子宫左倾位，预防仰卧位低血压综合征的发生。（6）麻醉前或麻醉时适当静脉补液以降低麻醉引起低血压的发生 率。（7）去氧肾上腺素和麻黄碱为治疗椎管内麻醉引起的低血压的有 效药物。 对于无复杂情况的妊娠， 如孕妇无心动过缓优先选用去氧肾 上腺素、甲氧明等。（8）在大出血的病例中，如果无法及时获取库血或患者拒绝输库 血且条件具备、技术成熟的医疗单位，可考虑收集术中出血，洗涤加 白细胞滤器过滤后回输患者体内。3. 麻醉方法硬膜外麻醉1） 优点：麻醉效果良好， 麻醉平面和血压较容易控制， 对母婴安 全可靠。2） 缺点：麻醉诱导和完善的时间较长； 可能出现镇痛不全或牵拉 反应。3） 禁忌证：A. 孕产妇拒绝、精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能 配合操作的孕产妇。