榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表.docx

1、榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表内容信息姓名性别学校继教证书编号职称电话项目申请事项提供材料申请认定分数实际认定分数初审复审认定研修主题研修计划活动记录研修专题讲座示范教学课题研究学习笔记 “大家访”记录班主任校本教材编写指导青年教师听评课记录研修总结研修成果论文发表情况（人民教育、陕西教育及陕西教育科研、榆林教研、县级教育刊物）论文交流获奖情况教学能手评审情况现代教育技术类、自制教具类、指导学生作品类教学成果情况研修学时（培训）考评等级合计学校初审意见 审核人（签字） 学校（公章） 年 月 日县区复审意见 审核人（签字） 县教研室（公章） 年 月

2、日市考核组考核意见组长（签字）年 月 日附件2榆林市中小学教师校本研修工作（封面）报告单研修 人 员：工作单位：联系方式：校本研修报告单填写须知榆林市中小学教师校本研修报告单为教师校本研修学分认定材料封面，申请人要结合自身研修实际，逐项完善认定相关材料。1.本报告单为教师一学年内校本研修活动的完整记录，由教师个人填写后报学校初审，作为教师个人校本研修学分认定的依据。2.研修主题要认真选定，选题要小、实、新、活，尽量与本专业学科对口。报告中所有项目都要围绕研修主题展开，研究要严谨，内容要详实。3.申请材料用word输入，所填文字均为小四号仿宋体，用A4纸双面打印）。4.严禁网络下载或拼凑，违者后

3、果自负。研修教师信息姓名性别年龄学历（照片）工作单位继教编号联系电话邮箱教育格言 个人工作简历校本研修工作计划研修主题研修时间研修内容研修安排备注校本研修活动记录研修项目过程性材料备注要提供可信文字或视频、音频佐证材料，方可登记分数。 校本研修工作总结研修总结备注研修工作总结要对照研修计划简要回顾，说明研修计划完成情况，取得的主要研修成果、存在问题及今后工作安排。校本研修成果成果名称过程性材料备注提供附件：发表的复印刊物封面、目录、文章；获奖的复印证书或文件、文章。校本研修学时登记（培训情况）备注要标注清楚研修时间、地点、学时，完成情况等相关内容。附件3榆林市中小学教师校本研修学分认定考评表姓

4、名工作单位项目考评标准及要求分值实得分研修主题主题突出，贴近教学，具有研修的必要性。5主题明确，贴近教学，有一定的研修价值。3-4有主题，但与教育教学实际结合不紧，可研可不研。1-2无主题0研修计划目标明确，设计科学，方法得当，安排合理。10目标明确，设计合理，方法适当，安排详细。8-9围绕主题确立研修目标，但计划安排不够细致。6-7有计划，但与主题不符，计划粗略。1-3活动记录主题突出，按计划有序推进，过程性支撑材料记载详实，规范完整。35-45紧扣主题，按计划有序推进，有过程性支撑材料，但不够规范。25-34围绕主题，按计划实施，但佐证材料不完整。15-24主题不够突出，未按计划完成研修任务。1-14研修总结工作扎实，按计划完成研修任务，有阶段成果、存在问题及今后举措。8-10工作认真，按计划完成研修任务，阶段工作成果清晰可鉴。6-7能如实反映研修计划完成情况，并对今后研修工作提出思路。4-5简单回顾研修工作1-3研修成果成果显著，学分达8分以上17-20成果突出，学分达6分以上12-16取得成果，学分达4分以上7-11成果不明显，学分达1分以上1-6研修学时30学时以上1020-29学时7-910-19学时4-61-9学时1-3考评等级合计附件4榆林市中小学教师校本研修学分认定汇总表序号研修项目名称申请人所在学校认定得分联系电话申报单位 ： 负责人： 联系电话: