儿科完整病历写法新版.docx

1、儿科完整病历写法新版儿科完整病历写法新版儿科完全病历写法儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义。而且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时也是衡量医疗质量的重要标志。儿科病历书写是每个医学生必须掌握的一项基本技能。 【目的要求】 一、掌握儿科病史的询问方法。 二、熟悉儿科完全病历写作和体格检查的特点。 【地点】儿科病房、示教室。 【学时数】 4学时。 【教具】 体重计、温度计、血压计、皮尺或测量床、听诊器、压舌板、棉扦、叩诊锤、手电筒、手表、钢笔、小儿玩具等。 【方法】 按每2,3人一组分若干组，分别担任记录病

2、史，做体格检查，参阅实习指导并记录病史，最后整理原始资料，按儿科完全病历书写格式及内容。每人写一份交指导老师评阅儿科完全病历 一、儿科完全病历的内容与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 一般资料 姓名、年龄(5天;4月;1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性(主 诉 就诊的主要原因、发病情况和时间。(20个字以内) 现 病 史 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括: 1、起病的情况:何时、何地、如何

3、起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。2、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。 3、伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。 4、诊治经过:曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。 5、患儿病后的一

4、般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 既 往 史 既往健康情况:一向健康还是多病。既往患过何种疾病， 患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。记录药物过敏史，外伤手术史，最近有无传染病接触史，预防接种史。 个 人 史 1、生产史:三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产

5、或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。2、喂养史:三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可重点询问。详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足;人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯(有无偏食、挑食、厌食)、食欲情况。 3、生长发育史:三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育:结合年龄进行询问。

6、如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育:结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。4、生活史:居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。家 族 史 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询

7、内容要求: 1、呼吸系统:咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。2、心血管系统:心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。 3、消化系统:呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。4、泌尿系统:血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。5、血液系统:头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。6、内分泌及代谢系统:多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小(匀称矮小等。 、关节及运动疾病:关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、 7萎缩、震颤等。 8、神经系统:抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。 体格检查 一般测量:体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/

8、分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。 一般情况:发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。 皮肤及皮下组织:色泽(红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法:在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下

9、脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、疤痕。 浅表淋巴结:浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。 头部及头部器官:头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感);颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小(以菱形边中点假设连线记录)、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。 面部:有无特殊面容。 眼:眼球有无突出、震颤;眼眶有无下陷;眼裂是否对称;眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒;巩膜有无黄疸;角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑;眼球活动有否受限;视力如何;瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。耳:听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛

10、。 鼻:有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。口腔:气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。 唇:有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。 齿:牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。 舌:舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。 咽:有无充血及分泌物;扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜;喉发音有无嘶哑。颈部:是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。 胸部:胸廓的形状、对称性、有无压痛;有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫

11、氏沟);呼吸运动是否对称、是否受限。肺部: 望诊:有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度(触诊:语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。 叩诊:叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。听诊:呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。 心脏及血管: 望诊:心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。 触诊:心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。叩诊:三岁以内婴儿

12、除心脏血管疾病外，一般不叩心界。3,7岁的小儿可叩心界。叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。 小儿心界表 右 肋间 左 ? ? ? 胸骨中线至锁骨中线的距离是 cm 心脏扩大与否 。 听诊:心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。 血管:桡动脉搏动强度、节律，有无

13、水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。 腹部: 望诊:外形 (平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹);腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。 触诊:腹软或腹肌痉挛;压痛、反跳痛;有无包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度;肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人;液波震颤。 叩诊:有无移动性浊音。 听诊;肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。 脊柱四肢: 脊柱有无畸形(脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛);四肢有无畸形(手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指(趾)、多指(趾)、肌

14、肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。 肛门: 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。 外生殖器: 男孩:两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。 女孩:外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物。 神经系统: 四肢肌张力有否异常。 运动:有无瘫痪、不自主运动。 反射:浅反射(腹壁反射、提睾反射)、深反射(膝腱反射)。 病理征:布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。 实验室检查及其他特殊检查 记录入院24小时内所做的检查。如入院前已作过可以不再重复。但要注明门诊检查及其检查日期。 摘 要 姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。 主诉

15、(与完全病历同) 现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状) 与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。 体格检查的重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录。 实验室检查及其他检查结果。 诊断依据 重点写第一诊断的诊断依据，每一诊断的依据应分开写，不可将所有诊断的依据混写在一起。 鉴别诊断 写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。 入院诊断 写出入院诊断，主要诊断应写在前面，诊断排列在右侧，格式如下。入院诊断:1、 2、3、病例分型 根据病情的缓急、严重程度、预后等分为A、B、C、D型。诊疗计划 根据病情定出初步的诊断治疗计划，如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。 医师签名

16、:姓名 黄 河 病室 2 床位 05 住院号 574809 完全病历(一) 姓名:黄 河 性别:男 年龄:8个月 民族:汉族 籍贯:湖南长沙 住址:长沙市湘雅路88号 父母姓名及工作单位:父亲:，中南大学湘雅医学院教研室入院日期:2001年10月6日 病历写作日期:2001年10月6日 病史叙述者:患儿父母 可靠程度:可靠 主诉:腹泻4天，加剧伴气促、尿少1天 现在史:患儿入院前4天忽起腹泻，大便每日5,6次，为黄色蛋花样稀便。含水分多，但无粘液和血丝，亦无里急后重现象。伴有咳嗽和非喷射性呕吐，每日1,2次，每次量不多，且有发热，体温38,39.5?之间。今日腹泻次数突然增多，上午已达11次，

17、进食即呕，每次量较多，同时出现气促，口干，精神差，嗜睡，小便量显著减少，来院前4小时未解小便。病后无抽搐，于2001年10月6日 1Pm急诊入院，起病来曾先后服过“婴儿素”、“复方新诺明”，剂量不祥，无明显疗效，病前无不洁饮食史。 既往史:既住于2个月时患过“肺炎”，平时易受凉后流涕咳嗽，共三次，每次服“婴儿素”2,3日痊愈，过去未腹泻过;无急性及慢性传染病史，最近未患过传染病。个人史: 生产史:第一胎，足月平产，新法接生，生后哭声宏亮。出生体重3.5公斤，无发绀、窒息或抽搐，母孕期身体健康。 喂养史:母乳喂养、乳量充足，3个月起加服鱼肝油与钙片，4个月后加蛋黄、平时食欲好。 发育史:3个月能

18、抬头挺胸，4个月能大笑，6个月能独坐，7个月出牙，8个月能爬行。病前一周开始喊“妈”。 免疫史:已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗，2个月服过脊髓灰质炎糖丸。生活史;睡眠及饮食有规律，经常户外活动晒太阳。 家族史:父34岁、母30岁均为教师，身体健康，家中无“肝炎”“结核”或与患儿疾病相同的患者。 体格检查 R56次,分 P148次,分 Wt 7.0Kg 一般测量:T38.5? 一般情况:发育，营养中等，急性病容、神志清、嗜睡状，呼吸深快、规则，无明显发绀或鼻扇。 (1页) 病 案 单 姓名 黄 河 病室 2 床位 05 住院号 574809 日期 完全病历(二) 皮肤及皮下脂肪:皮肤无黄

19、疸、皮疹、瘀斑、水肿，皮肤弹性差，腹壁皮下脂肪厚度lcm，躯干、四肢、面颊部皮下脂肪丰满。 淋巴结:无周身浅淋巴结肿大。 头部及头部器官:头颅形态正常，无颅骨软化，后囟门及骨缝均已闭合，前囟1lcm，稍凹陷，头发黑色有光泽。 眼:双眼眶凹陷，哭时无泪水流出，眼球不突出，结合膜不充血，巩膜无黄染，无毕脱氏斑，角膜透明，无混浊或溃疡，双瞳孔形圆，等大，直径4mm，对光反射灵敏。鼻:无分泌物，无出血，无畸形。 口腔:唇干燥，呈樱桃红色，口腔粘膜淡红色，无斑疹，出牙四个，齿龈无红、肿、出血。 咽:咽部充血，扁桃体无肿大、无白膜，声音无嘶哑。 颈部:颈软，气管位置居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。 胸部

20、:胸廓两侧对称无畸形，呼吸运动不受限，无软组织下陷。 肺部: 望诊:呼吸深快，两侧对称，呼吸56次,分。 触诊:呼吸运动及语音震颤两侧对称，无增强或减弱。 叩诊:清音 听诊:双肺呼吸音清晰，无干、湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏: 望诊:心前区无隆起，无弥漫性心尖搏动。 触诊:心尖搏动在左第4肋间，锁骨中线外1厘米，无震颤。 叩诊:免叩 听诊:心音强有力，心率148次,分，P2A2，律齐，无杂音。 周围血管征:桡动脉搏动强有力、律齐，无射枪音、水冲脉或毛细血管搏动，无脉搏短绌。 腹部: 望诊;腹部平坦，无脐疝、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张，脐部无分泌物及出血。触诊;软，无腹肌紧张、无压痛与反跳痛，未触

21、及索状物及肿块。肝在右肋缘下1厘米，质软，表面光滑，边缘清楚、无压痛反应;脾未触及;无水波感， 叩诊:呈鼓音，无移动性浊音。 听诊:肠鸣音增多，10次,分，无高调音。 脊柱四肢:肢端稍凉，活动不受限，无畸形、无压痛，无杵状指(趾);关节无红、肿、痛、热，活动不受限，亦无畸形( 肛门、外生殖器: 肛周皮肤明显发红，但无溃疡、畸形、肛裂、脱肛、瘘管，两侧睾丸均已下降到阴囊，无腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。 (2页) 病 案 单 姓名 黄 河 病室 2 床位 05 住院号 574809 日期 完全病历(三) 神经反射: 双侧膝腱反射和跟腱反射未引出，肱二头肌、肱三头肌反射因患儿不合作未做，腹壁反射如右图

22、示，两侧提睾反射存在，克氏征，布氏征、巴氏征、踝阵挛均为阴性。 实验室检查: 大便常规:黄水样大便、少许粘液。镜检:WBC0,3,HP(脂肪球 ，/ HP。周围血象:Hb l20g/L WBC 8.4109/L N 0(40 ， L 0(60 病历摘要 黄河，男，8个月，因腹泻4天，加剧伴气促、尿少1天，于2001年10月6日1Pm急诊入院。病史叙述者系患儿双亲，认为可靠。 入院前4天忽起腹泻，每日5,6次，黄色蛋花样稀便、水分多、无粘液及血丝。伴有咳嗽和非喷射性呕吐，每日1,2次，每次量不多还伴有发热，体温在3839?之间，今日腹泻次数突然增加，上午达11次，大便为黄水状，量多、呕吐亦加重，

23、进食则呕，口干，今日同时出现气促，嗜睡，小便量显著减少，近4小时无尿，于2001年10月6日1Pm急诊入院，起病来，曾用“婴儿素”、“复方新诺明”治疗无效。 第一胎，足月平产，母乳喂养，奶足，3个月加服鱼肝油与钙片，平时饮食好，3个月能抬头挺胸，4个月能大笑，6个月独坐，7个月出牙，8个月爬行，此次病前一周开始叫“妈妈”。已接卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗和脊髓灰质炎疫苗，平时睡眠饮食有规律，既往健康，2个月患“肺炎”。患过三次“感冒”，服“婴儿素”2,3天即痊愈，父母健康，无肝炎结核病史。 体查:T38(5? P148次,分 R56次,分 Wt 7.0Kg 发育营养中等，急性病容，嗜睡状，

24、呼吸深快、规则，无发绀鼻扇，皮肤弹性差，肢端稍凉，无黄疸及出血点，腹壁皮下脂肪厚度为lcm，无周身性淋巴结肿大，前囟11cm，稍凹陷，双眼眶凹陷，哭无泪水，唇粘膜干燥，呈樱桃红色，咽部充血，颈软，双肺呼吸音清晰，无干、湿罗音，心音强有力，律齐、无杂音、腹平软、未触及肿块，亦无压痛或反跳痛，肝在右肋下1cm，质软、表面 光滑，脊柱四肢、肛门外生殖器无畸形，双膝反射未引出，腹壁反射正常，提睾反射阳性，克氏征、布氏征、巴氏征为阴性。 大便常规:黄水样大便、少许粘液。 镜检:WBC0,3,HP，脂肪球 ，/ HP。周围血象:Hb l20g/L，WBC 8.4X109/L，N 0.40, L 0.60。

25、 诊断依据: 一、婴儿腹泻(急性重型) 、8个月婴儿，急性起病腹泻4天，有脱水及酸中毒表现，可诊断为急性重型婴儿腹 1泻。2、婴儿发病，发病季节10 月份，病初即有呕吐，水样大便，大便化验WBC0,3,HP，脂肪球+，临床药物治疗无效，考虑轮状病毒肠炎可能性大。 (3页) 病 案 单 姓名 黄 河 病室 2 床位 05 住院号 574809 日期 完全病历(四) 二、脱水(中度等渗性) 1、有腹泻、呕吐病史。 2、有尿少、嗜睡、皮肤弹性差、前囟稍凹陷、眼眶凹陷，但脉搏强，无循环受累的表现，故考虑为中度等渗性失水。 三、代谢性酸中毒 1、患儿有腹泻呕吐病史。 2、失水中度以上。 3、患儿呼吸深快

26、、嗜睡，则应考虑代谢性酸中毒。 五、 低钾血症 1、腹泻、呕吐病史。 2、有双膝反射、跟腱反射未引出。 鉴别诊断: 细菌性痢疾:有发热，腹泻、呕吐，应与细菌性痢疾鉴别，但无脓血粘液便，大便化验无脓球和红细胞，不支持痢疾诊断。进一步送大便培养排除。 入院诊断: l、婴儿腹泻(急性重型)2、失水(中度等渗性) 3、代谢性酸中毒 4、低钾血症 病例分型:B型 诊疗计划: 1、测血浆二氧化碳结合力，血钠、血钾、血氯化物及血钙。 、送大便普通细菌培养。 23、送大便和血清作人类轮状病毒酶联免疫吸附(ELISA)试验。 4、送大便作直接电镜或免疫电镜找人类轮状病毒颗粒。 5、用旋磁场治疗。 6、维生素B、C。 7、纠酸、补液、补钾。 医生签名 李 江 (4页) 儿科完全病历 _