医疗机构申请执业登记注册书Word文档格式.docx

1、指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表5-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数25.附表5-6 床位周转次数计算公式：平均开放病床数26.附表5-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

2、计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日附表5-2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 医院开业日期 年月日 登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （6）股份制（7）股份合作制 （ 1 ）

3、隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （ 2 ）主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ 4 ）医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人姓名 李 性别 男主要负责人姓名 王 性别 女出生年月月 专业 临床医学出生年月 月 专业 护理职务 院长 职称 主任医师职务 副院长 职称 主任护师最高学历 大学占地 7767面积 平方米建筑 7349建筑面积中 5880业务用房面积 平方米资金总计 万元固

4、定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 100牙科诊椅数 6机构级别 无机构等级 无备注附表5-2续机构类别：（1）综合医院 （2） 中医（综合）医院 （3） 中医专科医院 （4）中西医结合医院 （5）民族医院（6） 口腔医院 （7）眼科医院 （8）耳鼻喉科医院 （9）肿瘤医院 （10）心血管医院 （11）胸科医院 （12） 血液病医院 （13）妇产（科）医院 （14） 儿童医院 （15）精神病医院（16）传染病医院 （17）皮肤病医院 （18） 结核病医院 （19） 麻风病医院（20） 职业病医院 （21）骨科医院（22） 康复医院 （23） 整形

5、外科医院（24） 美容医院 （25）其他专科医院 （26）疗养院 （27） 护理院 （28） 护理站 （29）社区卫生服务中心 （30）社区卫生服务站 （31）街道卫生院 （32）乡镇卫生院 （33）综合门诊部 （34） 中医门诊部 （35）中西医门诊部 （36） 民族门诊部 （37）普通专科门诊部 （38）口腔门诊部 （39）眼科门诊部（40） 医疗美容门诊部 （41）精神卫生门诊部 （42） 其他专科门诊部 （43）普通诊所 （44）中医诊所 （45）中西医结合诊所 （46） 民族医诊所 （47）口腔诊所 （48）医疗美容诊所 （49） 精神卫生诊所 （50）其他诊所 （51）卫生所（室）

6、（52） 医务室 （53） 中小学卫生保健所 （54）村卫生室 （55）卫生站 （56）急救中心 （57）急救站 （58）妇幼保健院 （59）妇幼保健所 （60）妇幼保健站 （61）职业病防治所 （62）临床检验中心（63） 临床检验所 （ 1 ）特殊医疗项目业务科室医疗机构经营性质：（1）非营利性（政府办）（2）非营利性（非政府办） （3）营利性 （ 2 ）注册资金、金额、投资渠道来源和性质 国家差额拨款收支结余趋向或盈余分配方式 根据医院财务制度进行分配，用于事业发展附表5-3-1 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 预防保健科 06 妇女保

7、健科（门诊） 青春期保健专业02 全科医疗科 围产期保健专业 更年期保健专业03 内科 妇女心理卫生专业 呼吸内科专业 妇女营养专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 07 儿科（门诊） 血液内科专业 新生儿专业 肾病学专业 小儿传染病专业 内分泌专业 小儿消化专业 免疫学专业 小儿呼吸专业 变态反应专业 小儿心脏病专业 老年病专业 小儿肾病专业 重症监护（内科） 小儿血液病专业 小儿神经病专业04 外科 小儿内分泌专业 普通外科专业 小儿遗传病专业 神经外科专业 小儿免疫专业 骨科专业 泌尿外科专业 胸外科专业 08 小儿外科 心脏大血管外科专业 小儿普通外科专业 烧伤科专业 小儿

8、骨科专业 整形外科专业 小儿泌尿外科专业 重症监护（外科） 小儿胸外科专业 小儿神经外科专业05 妇科 妇科专业 产科专业 09 儿童保健科 计划生育专业 儿童生长发育专业 优生学专业 儿童营养专业 生殖健康与不孕症专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业附表5-3-2 儿童康复专业 16 传染病科 肠道传染病专业 呼吸道传染病专业10 眼科 肝炎专业 虫媒传染病专业11 耳鼻喉科 动物源性传染病专业 耳科专业 蠕虫病专业 鼻科专业 咽喉科专业 17 结核病科12 口腔科 18 地方病科 口腔内科专业 口腔额面外科专业 19 肿瘤科 正畸专业 口腔修复专业 20 急诊医学科 口腔预防保健专业

9、21 康复医学科13 皮肤科 皮肤病专业 22 运动医学科 性传播疾病专业 23 职业病科14 医疗美容科 职业中毒专业 美容外科 尘肺专业 美容牙科 放射病专业 美容皮肤科 物理因素损伤专业 美容中医科 职业健康监护专业15 精神科 精神病专业 精神卫生专业 24 临终关怀科 药物依赖专业 精神康复专业 25 特种医学与军事医学科 社区防治专业 临床心理专业 26 麻醉科 司法精神专业附表5-3-3 30 医学检验科 儿科专业 临床体液、血液专业 皮肤科专业 临床微生物学专业 眼科专业 临床生化检验专业 耳鼻喉科专业 临床免疫、血清学专业 口腔科专业 肿瘤科专业 骨伤科专业31 病理科 肛肠

10、科专业 老年病科专业32 医学影像科 针炙科专业 X 线诊断专业 推拿科专业32.02 C T 诊断专业 康复医学专业 磁共振成像诊断专业 急诊科专业 核医学专业 预防保健科专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业 51. 民族医学科 神经肌肉电图专业 维吾尔医学 介入放射学专业 藏医学 放射治疗专业 蒙医学 彝医学 傣医学50. 中医科 52. 中西医结合科 内科专业 外科专业 61. 重症监护室（综合） 妇产科专业 99. 管理科室 感染（管理）科新增诊疗科目（无编码已核定）： 外科（肛肠科）、输血科、营养室附表5-4-1人 员 情 况（一）职工：133总数其 中 卫 生

11、：104技术人员数其他技术4人 员 数行政后勤25中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师2西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师119207中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士6检验主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员268放射技术主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔其他卫技中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士营养士其他中医其他初级卫技人员中医学徒一技之长研究研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学教 授副 教 授讲

12、 师助 教附表5-4-2人 员 情 况（二）管理人员中药师中药士西药师西药士 1 4其他技术人员高级中级初级 3无职称人员工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会人员高级会计师会 计 师助理会计师会计员 2其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人： 12康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表5-5 仪 器 设 备 情 况名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备

13、（7）500mA X光机 7（18）PET（8）800mA X光机（19）X到（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通监护仪多导心电图机心电图机呼吸机除颤仪臭氧消毒器高温高压消毒器洁牙机空气压缩泵超声波清洗机53尿液分析仪电介质分析仪恒温培养箱恒温干燥箱显微镜血沉仪血凝分析仪酶标分析仪雾化吸入器肛肠治疗仪注：普通设备栏如不够，请自行另附页。普通设备附页普通设备名称中频治疗仪岛津X光胃肠机血球分析仪全自动生化分析仪黑白B超机眼压计纤维结肠镜洗片机彩色B超机麻醉监护仪麻醉机口腔治疗机24小时动态心电图24小时动

14、态血压除颤起博器监护仪X射线透视机自动生化分析仪拍片机纤维光束胃镜Hp测试仪全自动免疫发光仪彩色经颅多谱勒除颤监护仪无创呼吸机关节镜腹腔镜机组麻醉气起监护仪DR（双板）五分类血球计数仪血粘度分析仪彩超呼吸系统热冷泵（空调附件）中央空调服务器X射线诊断车监控系统附表5-6上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人 次急诊诊疗入 院出 院人 数平均开放床位数299462112758258371001582122902出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次15736收入来源（万元）国家拨款业务补助专项集资捐款贷 款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费

15、检查费手术费挂号费诊疗费其 他278住院收入分类床位费1806832支 出人 员 开 支药品购置设备消耗品维修大型仪器折旧基本工资资金补贴离退休人员经费19841591479平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表57 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意见年 月 日 （章）附表5-8审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见 签字 ： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核批附表5-9 核 准 登 记 登 记 事 项执业许可证登记号：医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 平方米建筑面积：平方米 诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类附表5-10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字：医疗机构登记公告刊登情况记 录 记录人签字：注