宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表.docx

1、宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明1.4.4.1 开展 全员应急培 训和演练， 提髙各级、各类人员的应急素质和 医院的整体 应急能力。C.1医院有安全知识及应急技能培训及考核 计划，定期对各级各类人员进行应急相 关法律、法规、预案及应急知识、技能 和能力的培训，组织考核。C.2各科室、部门每年至少组织一次系统的 防灾训练。C.3开展各类突发事件的总体预案和专项预 案应急演练。B.1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需 要应对的主要公共突发事件。B.2相关人员掌握主要应急技能和防灾技 能匸B.3有应对重大突发事件的医

2、院内、外联合 应急演练。B.4有应对突发大规模传染病爆发等突发公 共卫生事件的综合演练。A.1应急预案与流程的员工知晓率达到295% a评价结果：【1存在问题：1、 门诊大堂无轮椅、平车.血压计等应急设备2、 定期进行各种预案的演练，完善应急预案流程3、 进一步强化医务人员急救技能、各类应急预案的培训演练，和在实际工作中的应用与实 践，强化持续改进成效显现评审组（省级）日期：2015年5月19-22日改进措施：1、 护理部完善应急设备2、 大演练，完成各部门演练3、 加强急救技能培训演练改进成效：负责部门：护理部/等级办/医务科/各部门 日期：2015年5月19-22 B宁洱县人民医院存在问题

3、持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明2.4.1.1完善患者 入院、出院.转C.1执行留观、入院、出院、转科、转院制 度，并有相应的服务流程。C.2有部门间协调机制，并有专人负责。C.3能为患者入院、出院、转科、转院提供指 导和各种便民措施。C.4有科室没有空床或医疗设施有限时的处理 制度与流程，并告知想者原因和处理方 案。C.5对转科病人必须有医或护士护送并进行交 接，并有记录。B.1有对员工进行服务流程培训的相关制度并 执行，当服务流程变更时对相关人员进行 再培训。B.2职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结.反馈，有改进措施。A.1持续改进服务流程有成效。科服务管理

4、工作 制度和标准，改进服务 流程，方便患者。评价结果：【】存在问题：医院转诊、转院流程有待进一步改善，应做好转诊、转院前的病情评估、病情告知及做好转 诊、转院途中的应急预案评审组（省级）日期:2015年5月19-22 0改进措施：完善想者入院、出院、转科服务管理工作制度改进成效：负责部门：医务科日期：2015年5月19-22 H宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明2.8.6.1 落实 创建“平安 医院”有措 施，构建和 谐医患关 系、优化医 疗执业环境C.1落实创建“平安医院”九点要求，医院有 具体措施。C.2开展相关的培训与教冇。B.1相关负责人对

5、创建“平安医院”主要内容 的知晓率290%。有成效。A.1 获得省级创建“平安医院”先进单位。评价结果：【】存在问题：医院未落实创建“平安医院”九点要求 评审组（省级）日期：2015年5月1922日改进措施:落实创建“平安医院”九点要求改进成效：负责部门：詹副院长日期：2015年5月19-22 B宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明3.93.1总期 分析医疗安 全信息，利用佶 息资源改进 医疗安全管 理。C.1定期分析安全信息。C.2对重大不安全事件进行根本原因分析。B.1利用信息资源加强管理，实施具体有效的 改进措施。B.2对改进措施的执行情况进行

6、评估。A.1应用安全信息分析和改进结果表达患者安 全管理取得的成效。评价结果：【】存在问题：1、 医疗安全不良事件未按要求进行总结、分析2、 每月由医院医疗质量安全管理委员会召开医疗质捲安全分析会，及时解决医疗质量安全存在 问题，同时由各科医疗质咼安全管理小组参照医院质量安全分析会的模式开展活动，保证医疗质 量各项描施得到落实评审组（省级）日期:2015年5月19-22 0改进措施：1.泄期分析安全不良事件并进行总结、分析2、 泄期由医院医疗质量安全管理委员会召开医疗质量安全分析会改进成效：负责部门：医疗质量管理委员会（李副院长）日期：2015年5月19-22 0宁洱县人民医院存在问题持续改进

7、跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明6.2.3.1 部门 内或部门 间建立恰 当的信息 传达和沟 通协 调机制。 建立多部 门共同参 与的联席 会议制 度，定期 召开会议C.1圧期召开部门内会议研究相关工作，根据 工作需要，召开跨部门工作会议（如 职能部门间、院-科间、临床-护理、临床- 医技间等），建立沟通协调机制。C.2有多部门共同参与的联席会议或扩大的院 长办公会议，研究重大事项贯彻落 实及协调等工作，每季度至少召开12 次，并有记录査询。C.3每次会议有明确议题和明确牵头部门。B.1会议重要决立能有效传达到相关部门和员 工aB.2效能管理部门对执行每次会议决议有监督 检査

8、、追踪落实。评价结果：【】存在问题：1、 加强跨部门联席会议的能期召开，以利于各部门之间沟通及协作2、 重视齐职能部门及临床科室中层干部全院职工对评审条款相互间的关联意义与在工作中的实 际应用切忌孤立刻板的为满足条款而开展质量安全服务管理工作评审组（省级）日期:2015年5月19-22 0改进措施：每月泄期召开院务会，由各职能科室汇报上月的工作开展情况及下月准备开展的工作改进成效：负责部门：医院管理委员会（高院长）日期：2015年5月19-22日宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明6. 2. 4. 1 医院与科室 领导掌握现 行的有关法 律法规和部

9、门规章，并 能够定期参 加管理技能 培训，掌握 管理技能。C. 1医院定期组织各级管理人员参加法冰法规、 管理知识教育与技能培训。C. 2相关管理人员接受培训人数不少于80%,每 人每年不少于12个学时。B. 1医院至少能运用项质量管理改进的方法及 质量管理常用技术工具。A. 1院长对近二年卫生行政部门新发布规章与医 院现行制度不致有修改。A. 2医院所制定的各类制度均符合现行有关法律 法规的要求。评价结果：【存在问题： 未充分运用PDCA质量改进原理，根因分析法，品管圈等管理工具改进医疗质量。评审组（省级）日期：2015年5月19-22 0改进措施：请市级医院专家到院培训管理工具的应用.每半

10、年一次，院内专家相关知识培训每3个月一 次改进成效：负责部门：医院管理委员会（髙院长）日期：2015年5月19-22日宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明6. 4. 3. 1 实行卫生专 业技术人员 岗前培训制 度。C. 1有新员工岗前培训制度C. 2有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培 训制度。C. 3有指定的职能部门负贵相应的岗前培训工 作B. 1有针对不同培训要求制定的岗前培训人纲、 教学计划。B. 2有培训考核记录并将考核结果列入个人技术 档案.B. 3有完整的岗前培训资料。A. 1有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果 评价，持续改进岗前

11、培训工作。评价结果：【存在问题：新员工培训缺乏多个职能部门协同培训，无完整的培训大纲评审组（省级）日期：2015年5月19-22 0改进措施：制定新员工岗前培训大纲改进成效：负责部门：人事科，其他部门协同配合 日期：2015年5月19-22 0宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明6. 5. 7. 1 图书馆基本 设路和藏书 数虽能满足 临床科研教 学需求，能 捉供网络版 医学文献数 据库检索服 务。C. 1有医学图书室工作制度和医学图书馆信息服 务制度。C. 2藏书数虽符合要求包括电了图书）不低于1000册/百名卫技人员。B. 1捉供网络版医学文献数

12、据库检索服务。A. 1开展多层次多种方式的读者服务工作，提高 信息资源的利用率。评价结果：【存在问题：医院未提供医学文献检索服务评审组（省级）日期:2015年5月19-22 0改进措施: 仁在图书室配置相应的电脑以供查询资料2、让信息科与供应商联系医学文献检索系统价格后提交院办公会讨论改进成效：负责部门：髙院长 日期：2015年5月19-22 0宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明&7.1按照 预算管理 制度，编 制医院年 度预算。C.1建立健全预算管理制度，包括预算编制、 审批、执行、调整、决算、分析和考核等 制度。C.2医院所有收支全部纳入预算管

13、理，实行全 而预算管理。B.1按规范程序进行预算编制、审批和调整。A.1有左期进行预算制度执行情况进行监管， 提高预算管理水平。评价结果：【1存在问题：加强财务预算管理，相关职能科室应当参与预算管理评审组（省级）日期:2015年5月19-22 0改进措施:加强财务预算管理，引导科室参与预算编制并严格按照预算编制执行改进成效：负责部门：财务科 日期：2015年5月19-22 B宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明6822有完 善的物流 供应系 统，物资 供应满足 医院需 要。C.1物流系统完善，有专职部门负责。C.2有明确的物资申购、采购、验收、入库、

14、 保管、岀库、供应、使用等相关制度与流 程，记录完整。C.3有适宜的存量管理及应急物资采购预案。B.1依据使用部门业务需求和意见，制泄物资 采购计划。B.2有物资下送科室相关制度并严格执行。A.1立期征求各部门意见，开展物流工作追踪 与评价，并持续改进。评价结果：【】存在问题：加强库房管理，缩短物品的周转时间，减少资金积压评审组（省级）日期：2015年5月19-22 0改进措施：加强规范库房管理，完善标识，施行每月盘点改进成效：宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明6.823食品 原料采 购、仓储 和食 品加工规 范，符合 卫生管 理要求。C.1.有食

15、品原料采购、仓储、加工的卫生管理 相关制度和规范，符合卫生管理要求。C.2有食品留样相关制度。C.3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要 求。B.1有措施保障食品卫生管理相关制度和规范 的落实。B.2有监管评价及相关记录。A.1根据监管情况改进食品卫生管理。评价结果：【存在问题：1.医院食堂要加强原材料购入时索证工作，并做好相关登记2、规范职工食堂及患者餐厅食品主材，工作流程，布局与环境及朔源管理，确保食品安全评审组（省级）日期：2015年5月19-22 0改进措施：1职能部门加强食堂监管2、完善食堂工作流程，按食药监要求完善食堂布局与环境 改进成效：宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）

16、评审条款项目级别评审要点结果判定说明1.2.3.1 将推进规 范诊疗、 临床 路径管理 和单病种 质量 控制作为 推动医疗 质量 持续改进 的重点项 目。C.1根据临床路径管理指导原则（试行）， 遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病 种，制定本院临床路径实施方案。C.2根据本细则的单病种质疑指标，结合本院实 际，制定实施方案。C.3医院有诊疗指南.操作规范以及相关质量管 理方案。B.1有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和 单病种管理的执行情况左期检查分析，及时 反馈，改进。A.1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入 临床路径患者入组率、入组后完成率符合要 求。A.2根心肌梗死、心衰、脑梗死

17、、肺炎、剖宫 产、围手术期预防感染六个病种等 实行病种规范管理，有完整的管理资料。A.3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。评价结果：【1存在问题：1、 临床路径开展有待加强2.进一步采取开展临床路径管理，提髙医技检验检查效率，规范诊疗等措施，有效降低平均 住院日评审组（省级）日期：2015年5月19-22日改进措施：1加强临床路径相关知识培训2、修订适宜我院临床路径病种 改进成效：宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明2.3.2.1落实首诊 负责制，与基层医 疗机构建 立急诊、急救转接 服务制 度。C.1有首诊负责制度，医务人员能熟知并执 行。C.

18、2急诊想者、留观患者、抢救患者均有完整 的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的 全过程。C.3有急诊病历质咼评价的记录，评价结果纳入 医师、护士个人的技能评价。C.4有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服 务机制。C.5转送急危重症患者均有完善的病情与资料交 接.保障患者得到连贯抢救。B.1有完整的登记资料，能够对患者的来源、 去向以及急救全过程进行追溯，开展质量 评价。A.1有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院 前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与 卫生行政部门的信息对接。A.2急诊科能够事先获取转诊患者信息，提髙抢 救效率。评价结果：【存在问题：医院转诊、转院流程有待进一步改善，应做好转诊.转

19、院前的病情评估、病情告知及做好转 诊、转院途中的应急预案评审组（省级）日期：2015年5月19-22 0改进措施：改善医院转诊、转院流程，做好转诊、转院前的病情评估.病情告知及做好转诊、转院途中 的应急预案改进成效：宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明2.33.1加强急诊 检诊、分 诊，及时 救治急危 重症患 者，有效 分流非急 危重症患 者。C.1有急诊检诊、分诊制度并落实。C.2根据病人病情评估结果进行分级，共分为 四级：（1） 1级/A级：濒危病人。（2） 2级/B级：危重病人。（3） 3级/C级：急症病人。（4） 4级/D级：非急症病人。C.

20、3检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。B.1急危重症患者与一般急诊患者实施分区救 治。B.2急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患 者得到妥善处路，有去向登记。A.1职能部门对存在问题提出的改进描施，得 到落实。评价结果：【1存在问题：医院转诊、转院流程有待进一步改善，应做好转诊、转院前的病情评估、病情告知及做好转 诊、转院途中的应急预案评审组（省级）日期：2015年5月19-22 0改进措施：改善医院转诊、转院流程，加强急诊检诊.分诊，及时救治急危重症患者，做好转诊、转院 前的病情评估、病情告知及做好转诊、转院途中的应急预案 改进成效：负责部门：医务科 日期：2015年5月19-22 0宁

21、洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明2.33.2 有急诊留 观患者管 理制 度与流 程，控制 留观时间 原则上不 超过72小 时。C.1有急诊留观患者的管理制度与流程。C.2有对急诊留观时间原则上不超过72小时的 要求B.1急危重症患者与一般急诊患者实施分区救 治。B.2相关医师知晓与履职，及时妥善处。A.1职能部门对执行急诊留观制度中存在问 题，提出的改进措施。原则应无超过72 小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸 机的病人可适度延长）。评价结果：【】存在问题：医院转诊、转院流程有待进一步改善，应做好转诊、转院前的病情评估、病情告知及做好转 诊、转院

22、途中的应急预案评审组（省级）日期:2015年5月19-22 0改进措施：改善医院转诊、转院流程，加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，做好转诊、转院 前的病情评估、病情告知及做好转诊、转院途中的应急预案改进成效：负责部门：医务科 日期：2015年5月1922日宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明2.3.4.2对急性创 伤、农药 中毒、急C.1医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、 急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损 伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点 病种的急诊服务流程与服务时限有明文规 泄，并且在技术、设施方面提供支持。诊分娩、 急性心肌 梗

23、死、急 性脑卒 中、急性 颅脑损 伤、高危 妊娠孕产 妇等重点病 种的急诊 服务流程与服 务时限有 明文 规定，能 落实到 位。（）C.2急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、 各专业科室、各医技检查科室、药剂科以 及挂号与收费等）责任明确，各司其职， 确保患者能够获得连贯、及时、有效的救 治。C.3急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓 履职要求。B.1用关键质量指标与服务时限来管理与协调 各个相关科室的服务。B.2有培训与教冇，措施落实到位。B.3职能部门知晓与履行监管责任，对存在问 题与缺陷有改进措施。A.1危重症患者来源与救治能力在本区域具有 优势明显。评价结果：【存在问题：进一步强化医务

24、人员急救技能、各类应急预案的培训演练，和在实际工作中的应用与实践, 强化持续改进成效显现。评审组（省级）日期:2015年5月19-22 0改进措施：加强培训及演练改进成效：负责部门：医务科 日期：2015年5月19-22 0宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明23.5.2C.1有各种抢救设备操作常规随设备存放，方 便查询。医护人员 能够熟 练、正确 使用各种 抢救设 备，掌握 各种抢救 技能，包 括心肺复 苏技能。C.2有急诊医护人员技能培训与考核，技能评 价与再培训相关制度，并组织实 施，对于培训不合格人员实行藹岗培训。C.3急诊人员设备操作与技能

25、考核合格率大于70% （一年内，下同）oC.4经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理 论、基本知识和操作技能，正确使 用急诊科内的各种抢救设备。B.1急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85% oB.2急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症 患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插 管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼 吸机使用和创伤急救等技能。B.3职能部门履行监管责任，对存在问题与缺 陷有改进措施。A.1急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95% o评价结果：【】存在问题：1、 急诊科抽查2名护理人员对呼吸气囊及除颤仪的操作不熟练2、 三基”培训有待加强评审组（省级）日期:2015年5月19-22

26、 0改进措施：成立“三基”培训小组，加强培训改进成效：负责部门：医务科/护理部 日期：2015年5月19-22 B宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明2.6.1.1患者及英 近亲属、 授权委托 人对病 情、诊C.1有保障患者合法权益的相关制度并得到落C.2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患 者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险 告知的同时，能提供不同的诊疗方案。断、医疗 措施和医 疗风险等 具有知情 选择的权 利。医院 有相关制 度保证医 务人员履 行告知义 务。（）C.3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。B.1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的

27、 告知情况能充分理解并在病历中体现。B.2职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。A.1持续改进有成效。评价结果：【】存在问题：完善入院确诊变更诊疗发生并发生时病情评估知情告知，优化向患者及亲属提供可供选择的 诊疗方案，避免使用转上级医院治疗为可供选择的方案。评审组（省级）日期:2015年5月19-22 0改进措施：完善病情告知制度，提供患者适宜的诊疗方案改进成效：负责部门：医务科/护理部 日期:2015年5月19-22 B宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明3.2.2.1有紧急情 况下下达 口头医嘱的相 关制度与 流程。C.1有

28、只有在紧急抢救情况下方可使用口头医 嘱的相关制度与流程。C.2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确 认，双人核査后方可执行。C.3下达口头医嘱应及时补记。B.1有规章制度和或程序规范各科室在任何环 境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临 时医嘱的相关制度与流程”。B.2各科室对本科制度的执行力有监管与评 价。A.1职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。A.2医嘱制度规范执行，持续改进有成效。评价结果：【】存在问题：口头医嘱的相关制度与流程不明确评审组（省级）日期:2015年5月19-22 0改进措施：加强培训改进成效：负责部门：医务科 日期：2015年5月19-22 H宁洱县人民医院存在问题持续改进跟踪表（案例）评审条款项目级别评审要点结果判定说明3.5.1