三级医院医务部督查内容文档格式.docx

1、103121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”， 至少同时使用、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。113211按规定开具完整的医嘱或处方。123221有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。133231有危急值报告制度与处置流程。143311有手术患者术前准备的相关管理制度。153321有手术部位识别标示相关制度与流程。163331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。173611根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。1831021主动邀请患者参与医疗安全活动。194212有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。204222执行

2、医疗质量管理制度，重点是核心制度。214223有临床技术操作规和临床诊疗指南。224241有医疗风险管理方案。234242落实患者安全目标。244311依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。254312医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。264321建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。274331有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。284332有新技术准入与风险管理。294341有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。304351实行高风险技术操作的卫 生 技 术 人

3、员 授 权 制度。314352建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。324411有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规临床诊疗行为的重要容之一，有协调机制。334421遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。344431建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。354441对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测围。364451对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影

4、响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。374461有单病种质量指标信息台账。384462专人负责上报单病种质量信息。394511由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。404521按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规、药物临床应用指南、临床路径，规诊疗行为。414524规使用与管理肠道外营养疗法.424525遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规。434526肿瘤化学治疗等特殊药物的规使用。444527开展单病种过程质量管理。454 . 5 . 2 . 8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。464531加强住院诊疗活动质量

5、管理。474532每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。484541有院会诊管理制度与流程。494542有医师外出会诊管理制度与流程。504551制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规。514552用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。524561医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。534563出院患者有出院小结，主要容记录完整，与住院病历记录容保持一致。544571由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。554573根据病历书写基本规，对住院病历质量实施监控与评价。564

6、574对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。574575对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。584581新生儿病室符合规。594611有手术医师资格分级授权管理制度与规性文件。604612有定期手术医师能力评价与再授权的机制。614621有患者病情评估与术前讨论制度。624622根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。634631在患者手术前履行知情同意.644641有重大手术报告审批制度。654642有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。664661按照病历书写基本规完成手术记录与术后首次病程记录。674662手术离体组织必须做病理学检查，明确术

7、后诊断，并记录。684671制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。694672手术后并发症的风险评估和预防措施到位。704683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。714711实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。724813急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”734814急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力744822医院管理部门对急诊实施管理与协调754842对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病

8、种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。764843有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间进行急诊会诊。774862医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录784921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分“794932执行核心制度，建立多学科协作机制804941有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行4951由科主任、护士长与具备资质

9、的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理814952重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施8241614有新项目审批及实施流程8341621有实验室安全管理制度和流程8441622实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染8541626实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性8641627实验室废弃物、废水的处置符合要求8741628实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督8841629实验室建立化学危险品的管理制度8941632不同实验室组织有

10、针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权9041644检验报告格式规、统一9141813科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程9241912依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规制定输血管理文件9341931开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血9441941落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续9541951有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（）9641952有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。9741954有控制输血严重危害（SHOT）的方案

11、与实施情况记录。9841961有输血相容性检实验室的管理制度9941963建立紧急抢救配合性输血管理制度10042111介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求10142112有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员10242121执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规。10342122医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格10442131有介入诊疗医师资质的授权管理10542132掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全10642212医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求10742222有血液透析患者登记及病历管理制度108

12、42272建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标10942712制定病案管理、使用等方面的制度、规、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育11042721按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录11142722为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历11242723为每一位住院患者建立并保存病案11342724住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称11442731医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案11542772由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录