护理个案范本Word格式.docx

1、【现病史 】4 年前发现右耳垂前1.0cm直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，2012 年11 月以来包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，CT 提示：右腮腺占位，即收入院治疗。【既往史 】平素健康状态：一般曾患疾病：胆囊炎传染病史：否认疫水接触：手术外伤史：子宫全切重要药物应用史：过敏史：输血史：【个人史 】出生地：上海曾居住于 /长期居住生活在：从事何种工作：无业嗜烟：无嗜酒：冶游史：【婚育史 】已婚：结婚年龄： 24 岁 配偶：体键 患有疾病：遗传病史：无 1 子，体健生育史：妊娠： 3 次 顺产： 1 胎 早产： 0 胎 死产： 0 胎 流产： 2

2、 胎 难产急病情：【月经史】已闭经【家族史 】父：已故 母：健在家族同样疾病史：无子女及其他：育有三、 护理评估生活情况及自理程度饮食营养：牙齿：正常口腔黏膜：完整营养状况：良好嗜好：排泄情况：大便：小便：肢体：活动方式：卧床自理：全部活动：体位：自主睡眠 / 舒适：个人 / 家庭：对疾病的认识：部分认识态度：重视心理社会：焦虑就业状态：住院顾虑：四、 护理体检生命体征： T： 36. P ： 72 次 /分 R： 20 次 /分 BP： 132/87mmHg意识：清醒定向力：准确语言表达：视力：听力：呼吸：皮肤：完整性：颜色：其他：脱水：胃肠道症状：无特殊腹部：软引流管：造瘘口：肛 周：无异

3、常五、专科检查双侧颜面部欠对称右侧耳垂下稍丰满。 双侧颞下颌关节无明显疼痛及弹响， 开口度正常， 开口型向下，右耳垂下皮肤隆起，触及一 2.0*1.0cm 包块，椭圆形，表面结节状，质地中等偏硬，与周围组织分界清楚，活动度好，口内口腔卫生差，牙列不齐， 12、 14、 15、 22、 24、25、 37 缺失， 46 残冠，双侧腮腺、颌下腺导管口未见明显异常，双侧颌下可触及直径小于1.0cm 淋巴结，活动度好，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。六、辅助检查MRI: 右侧腮腺上极区见一直径 1.8cm 的类圆形异常信号灶，略呈分叶状，境界清晰，其内信号不均匀， T1W1 呈周围等信号，中间混杂高信号

4、； T2W1 及压脂后呈混杂高信号，周边见低信号： 增强后， 病灶周边呈明显强化。双侧颌下、颈深上及双侧腮腺内见多发直径小于1.0cm 的淋巴结影。放射学诊断：右腮腺上极囊实性占位七、初步诊断右侧腮腺区肿物，混合瘤？八、本次住院要求 ：1、希望可以根治此病。2、希望对本病有一定了解，防止复发可能。3、希望知道如何预防此类疾病。九、对疾病认识情况（心理特征）患者较忧虑， 由于对疾病不认识， 担心疾病是否能治愈及其严重程度， 术后是否会影响日后的正常生活（如进食、吃饭等） 。十、 术前观察要点：1. 心理变化：由于患者住院不适应以及对疾病不了解，加强心理护理2. 皮肤观察：手术区的皮肤清洁，备皮3

5、. 做好药物过敏试验，各类检查（血常规 CT 等）4. 备血：以备手术时出血过多时使用5. 术前注意保温，以防感冒6. 术前需情绪稳定，以防血压过高，影响手术术后观察要点：1. 卧位：全麻患者未清醒者，应采取去枕平卧位，头偏一侧，口角置弯盘，使口腔分泌物2.或呕吐物易于流出，防止分泌物吸入气管或污染伤口，引起患者窒息或吸入性肺炎。 ；局麻术后给予半卧位，以利于减轻头部充血、局部肿胀，有利于伤口分泌物、积血、积液的引流 术后严密观察患者生命体征， 术后立即测体温与血压情况， 1 小时监测血压、脉搏、呼吸、 氧饱和等， 如有血压过高遵医嘱给予降压药， 氧饱和过低遵医嘱给予吸氧，体温过高给予物理降温

6、等措施。3. 伤口观察：注意伤口的出血，渗血情况，术后注意观察伤口敷料渗血性质及量，保持伤口及周围皮肤的清洁，做好记录，观察局部肿胀情况，质地软硬，如果肿胀明显并且质硬，通知医生察看是否血肿。麻醉清醒后取半卧位有利于减轻水肿，保证伤口敷料包扎的正确与松紧适度，以免影响恢复的速度，随时观察患者面部血供及循环是否正常。4. 伤口疼痛的护理：因手术创伤、加压包扎所致。若包扎过紧，可适当放松；术后取半卧位，减轻头部充血、组织水肿、减轻疼痛。给予心理护理，减轻患者焦虑。必要时，遵医嘱给予止痛剂和镇静剂。5. 皮肤观察： 特别是卧床后骶尾部，足底，肩部，枕部的皮肤，有无红晕，轻柔受压部位，防治压疮。病情允

7、许情况下每两小时翻身、拍背6. 饮食护理：术后伤口加压包扎，导致患者伤口疼痛，张口及咀嚼困难，因此减少进食，告知患者这是暂时的，松开包扎后可逐渐恢复。在此期间进高热量、高蛋白、无渣不含纤维素的温凉流质饮食或半流质饮食，勿食刺激性食物，尽量减少咀嚼，少食多餐。嘱患者多漱口，保持口腔清洁。7. 面部锻炼：术后可做鼓气运动，加强面神经的恢复，防止口角歪斜。责任护士签名：、护理计划单（一）护理诊断 /问题（二）预期效果（三）护理措施（理（四）效果评价（列出相关因素）论依据）疼痛（与病人心里烦疾病部位在出院后除（ 1）开导患者， 使其患者无明显疼痛躁不安、疾病部位有伤口缝线处略微疼痛对治疗有信心关）外，

8、无其他不适。（ 2）家人支持， 积极沟通营养失调（与长期口患者出院前体重无明（ 1）遵医嘱， 静脉滴患者出院前体重无下降腔疾患难以进食有显变化注给予营养类药物（ vitC 、 vitB 等）（ 2）营 养液流 质饮食（ 3）指导高维生素、高蛋白、高纤维饮食焦虑（与术前紧张、患者2 日内焦虑情况介绍疾病相关知识，2 日后评估患者焦虑减对该疾病缺乏一定认减轻介绍病例成功的效轻，能积极配合治疗识有关）果，积极配合治疗睡眠形态紊乱（与环3 日内睡眠质量（ 1）安 排有助 于睡3 日后评估患者已无失眠境改变、焦虑有关）得到改善眠的环境现象，能持续睡眠 3 小时（ 2）减 少睡前 活动量，提供促进睡眠的措

9、施（热水泡脚、睡前听轻柔的音乐等）（ 3）提供心理护理，减轻焦虑有皮肤完整性受损的患者出院前皮肤黏膜（ 1）病情允许， 每两无压疮，皮肤无红肿，无危险（与长期卧床有小时翻身、拍背、轻硬结和破损揉受压部位一次（ 2）勤更换床单、 被套，保持床单位清洁，病衣裤干燥整洁有感染的危险（与营患者在院内无感染发（ 1）严 密监测 病人无伤口感染，体温维持在养不良导致机体抵抗生伤口复原情况正常水平，白细胞在正常力下降有关）（ 2）遵 医嘱静 脉滴范围内注抗生素类药物知识缺乏（与对该疾患者对该疾病有一定（ 1）及 时做健 康宣患者能了解疾病的发生、病不能正确认识有的认知度教发展，能更好的配合治疗（ 2）及 时

10、纠正 患者对该疾病不正确的护理方法（ 3）鼓 励患者 及家属多看一些有关此类疾病的资料、护理病程记录（动态记录）日 期时 间护理记录签名（PIO）学生老师2013-8AMP1：焦虑（与术前紧张、对该疾病缺乏一定的01-12认识有关）2012- 9AM I1 ：介绍疾病有关知识， 介绍案例成功的效果，01-12 积极配合治疗2012- 8AM O ：焦虑减轻，能积极配合治疗2012- 8AM P2：疼痛，与病人心里烦躁不安、疾病部位有01-13 关）开导患者，使其对治疗有信心01-132012- 9AM I2 ：家人支持，积极沟通2012- 8AM P3：营养失调（与长期流质饮食有关）01-15

11、指导高维生素，高蛋白，高纤维饮食营养液流质饮食患者出院前无体重下降01-182012- 9AM O: 伤口无感染，体温维持在正常水平护理小结患者以“右腮腺区肿物（混合瘤？） ”收治入院。入院后，完善相关检查，排除手术禁忌，行“右腮腺肿物切除术” 。由于患者术后流质饮食，故遵医嘱鼻插管。鼻饲管的护理： 1、每日更换交换胶布， 每日口腔护理两次。 做口腔护理时观察口腔黏膜的变化， 防止口腔真菌感染等并发症的发生。 2、鼻饲液的选用，可选择混合奶、牛奶、果汁、菜汁、肉汁、米汤、豆浆等，我院可配肠内营养制剂。 3、鼻饲的方法：多进高热量、高蛋白、高维生素的食物，勿食刺激性食物， 少食多餐。 每次 20

12、0300ml ，每次时间间隔 2-3 小时或根据患者需求进食。鼻饲液的温度应保持在 3840，滴速不宜过快或过慢以免引起不适。 长期留置胃管者每日应在鼻腔内滴入少量石蜡油， 防止鼻粘膜干燥损伤， 每两周至一个月更换一次。 由于鼻插管对病人身心伤害较大， 所以在插管前给病人做心理护理， 解除紧张恐惧心理， 耐心解释鼻饲的目的和方法， 并向患者示范如何配合插管， 有效与患者沟通， 解释鼻饲对疾病康复的重要性及操作可能出现的意外，以取得家属的理解和配合。健康教育1. 多进高热量、高蛋白、高维生素的食物，勿食刺激性食物，少食多餐。每次 200300ml ，每次时间间隔 2-3 小时或根据患者需求进食。鼻饲液的温度应保持在 3840，滴速不宜过快或过慢以免引起不适。2. 告知患者注意口腔清洁，预防感染。遵医嘱服用抗生素，防止伤口感染。3. 保持伤口处清洁干燥，防止感染。4. 应保持乐观的心态， 树立战胜疾病的信心， 保持健康的生活习惯， 禁忌酸辣麻香等刺激性强的食物，注意休息，保证充足的睡眠，进行适量的体育锻炼，以增强身体免疫力。5. 吊颌帽加压使用两周。6. 以后应定期门诊随访：术后 1 个月，连续六次；术后 3 个月，连续三次；术后半年，连续两次。以后若发现伤口有渗出、肿块等应及时就诊。实习护士签名带教老师