江西医学院教案南昌大学文档格式.docx

1、教学层次研究生 本科生 专科 成教（本科 专科）学时2授课对象麻醉系（专业）2007年级麻醉班 2010年2 月25日2010年7 月30日主要内容：1、 腹、盆腔手术的麻醉特点2、 腹、盆腔手术常用的麻醉方法3、 常见腹、盆腔手术的麻醉处理目的与要求：1、 掌握腹、盆腔手术病人麻醉的特点；2、 熟悉腹、盆腔手术的麻醉方法；3、 了解常见腹、盆腔手术的麻醉方法，掌握肝脏手术麻醉及门脉高压和脾切除术的麻醉管理；4、 掌握急腹症手术的麻醉原则重点与难点：重点：腹、盆腔手术病人麻醉的特点难点： 腹、盆腔手术的麻醉方法媒体与教具：多媒体 第 1 页 总 3 页 （首页）教 学 内 容 与 方 法时间分

2、配一、病理生理特点消化系统病变的病人1、（1）液体丢失的原因（2）液体丢失的临床征象（3）液体丢失的实验室检查2、酸碱平衡失调3、腹盆腔脏器受植物神经支配，牵拉反射。4、呕吐、反流及误吸的预防原则及预防方法5、出血情况，做好输血、输液准备6、影响病人通气功能的因素二、麻醉处理的一般原则及注意事项1、麻醉的选择2、注意事项三、特殊手术的麻醉特点1、胃肠手术的麻醉2、胆道手术的麻醉3、脾切除术的麻醉4、肝脏手术的麻醉5、胰腺手术的麻醉6、肾、输尿管、盆腔手术的麻醉30分钟20分钟 第 2 页 总 3 页 （续页）课堂设问：1、 液体丢失的原因2、 肠梗阻的特点课堂教学小结：腹盆腔手术有其特殊病理生

3、理特点，麻醉选择、麻醉方法要从多方面予以考虑，麻醉期间管理病人处理要根据病理生理特点，不光麻倒病人，吏要纠正病人。复习思考题及作业题：1腹盆腔手术有何麻醉特点？ 2腹盆腔手术如何选择麻醉方法？ 3胃肠、肝胆、门脉高压、脾切与盆腔手术的麻醉处理？教材及参考书：现代麻醉学第三版临床麻醉学第二版教研室（科室）主 任意 见 教研室（科室）主任签章： 年 月 日教学实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）：第 3 页 总 3 页 （尾页）南昌大学医学院讲稿第二十三章 腹部外科和泌尿外科手术的麻醉麻醉原则:保证病人安全、无痛、舒适保证手术操作：腹肌松驰 避免腹、盆腔神经反射第一节 腹盆腔手术的麻醉前病情

4、评估及处理一、 病情评估1、消化系统病变的病人易发生脱水、电解质紊乱、贫血、营养不良等情况，严重者可引起内环境紊乱。（1）液体丢失的原因：胃肠道出血：如溃疡病、恶性肿瘤、食道胃底静脉曲张、胆道出血及痔。呕吐：注意呕吐物的内容、量及呕吐持续的时间。腹泻：可由胃肠道疾病、感染及肠道准备引起。发烧：引起不显性失水增加。肠道内液体的积存和腹膜炎。（2）液体丢失的临床征象：体位性低血压及心率改变提示有中度的液体丢失。安静状态下出现心动过速和低血压说明液体丢失严重。粘膜干燥、皮肤弹性及湿度降低提示由于低血容量引起外周循环灌注下降。尿量明显减少。（3）液体丢失的实验室检查：血细胞压积升高，血浆渗透压改变，电

5、解质异常。2、酸碱平衡失调：（1）胃液大量丢失可引起代谢性碱中毒。（2）大量腹泻可引起代谢性酸中毒。（3）肠梗阻可引起代谢性酸中毒。第 1 页 总7页（4）感染中毒性休克病人代谢性酸中毒更属必然1、 急诊病人：常伴低血容量休克、水、电解质、酸碱平衡紊乱2、 神志障碍：病情严重 常因严重高热、脱水、低钾、高度黄疸及休克引起 表现为兴奋、躁动不安、神志淡漠等 接近昏迷者，麻醉、手术危险性更高3、 长期消耗病人：消瘦、脱水、贫血、低蛋白血症4、 肥胖、老年病人：注意易合并糖尿病、高血压、冠心病等5、 腹内压大的病人，如：肠梗阻、大量腹水、巨大腹盆腔肿瘤病人1 硬膜外麻醉注意点2 腹内压改变对血流动力

6、学的影响：A腹压下降，易致血压下降 缓慢降低腹内压，加快输液，缩血管药麻黄素 B腹压下降后，回心血量增加，心脏负荷增加，强心利尿3 对呼吸的影响：腹内压、体位：盆腔 头低位，膀胱截右位6、 评估手术出血：建立静脉通路、监测补液：晶体、胶体7、 腹盆腔手术对肌松要求高：尤其腹腔探查、关腹时8、 腹盆腔手术的牵拉反射 牵拉胆囊，胆心反射 辅助药，阿托品，麻黄素二、 麻醉前用药肝功能障碍：禁用吗啡、氯丙嗪等胆道疾病，尤其并发黄疸者：给足量抗胆碱药阿托品胆绞痛：避免用吗啡Oddis括约肌痉挛三、 麻醉开始前准备脱水、低血容量休克病人：开放静脉第 1 页 总7 页呕吐、反流及误吸：急性呼吸道梗阻、吸入性

7、肺炎、肺不张等被视为饱胃的病人：未禁食的病人、上消化道出血病人、肠梗阻病人、严重创伤病人、急腹症病人（疼痛、焦虑紧张、休克、药物等可使胃排空延迟）预防方法：胃肠减压 ：能排空液体、气体，不能排空固体食物在麻醉前充分吸引减压给予h2受体阻滞剂，减少胃酸分泌全麻病人诱导时充分氧合，避免正压通气，进行快速诱导。病人意识丧失后用力下压病人环状软骨，使食道关闭。快速气管内插管并将气囊充气。胃内容物极多者可行清醒插管第二节 腹盆腔手术的麻醉方法一、腹盆腔手术的麻醉选择： 以往：连续硬膜外麻醉多用 近来：全麻 或 连硬外+全麻 下腹部、盆腔手术：腰麻 或 腰硬联合二、椎管内麻醉 1、优点：对肝、肾功能影响小

8、 术后硬膜外镇痛 费用较低2、缺点：（1）有一定的失败率，有时需改全麻。（2）低血容量的病人应用椎管内麻醉可引起严重的低血压，属于相对禁忌证。（3）手术牵拉疼痛难以完全消除。（4）高平面阻滞可抑制呼吸功能，尤其是复合镇静剂、止痛剂时更易发生。（5）连续硬膜外阻滞时有发生局麻药毒性反应的危险。第2 页 总7页三、全麻（1）安全的呼吸道保护。（2）保证充足的通气。（3）作用迅速，节省时间。（4）麻醉深度及时间具有较好的可控性。吞咽反射消失或减弱，诱导插管时有引起误吸的危险。3、方法：吸入全麻，静脉全麻，复合全麻。四、 常见腹盆腔手术硬膜外穿刺点胃、十二指肠、肝、胆、胰、脾 T8-9 或T9-10

9、肾上腺、肾、上段输尿管 T10-11 小肠、结肠、中下段输尿管 T11-12或T12-L1剖宫产、宫外孕、前列腺 T12-L1或L1-2膀胱、直肠、子宫全切 T12-L1和L3-4肛门、会阴、尿道 L2-3或 L3-4第三节 腹盆腔手术的麻醉处理一、 胃肠手术的麻醉为避免呕吐，误吸和利于术后胃肠功能早恢复，宜常规置入鼻胃管，在麻醉前充分吸引减压。术前放置胃管可妨碍面罩与面部密封接触，影响麻醉诱导的正压通气。1、部分病例特别是胃癌患者由于病程长，出现慢性消耗，机体营养不良，代谢紊乱，术前可经过静脉营养改善病人的一般情况。急、慢性失血、营养不良、慢性消耗易导致贫血。HB80G/L，HCT30%。慢

10、性贫血有一定适应性，HB为60G/L，也能接受一般手术。可根据具体情况术中输血。2、幽门梗阻：反复呕吐不能进食导致脱水、营养障碍第 3 页 总7页丢失大量胃酸低钾低氯性碱中毒3、肠梗阻：早期，肠腔积液量即达1500ML，绞窄时，可达4000-6000ML呕吐、大量体液渗入肠腔脱水、电解质紊乱（低氯、低钠或、和低钾）代谢性酸中毒以失液为主，血容量减少，血液浓缩，HB反而上升 肠壁通透性增加，加之毒素吸收，极易引起休克 腹腔内肠腔扩张，腹内压增加，膈肌活动受限，致使通气功能降低 危重病人以全麻较安全，全麻的最大危险为呕吐和误吸，全麻中 N2O禁用4、 胃肠道穿孔或损伤胃肠内容物入腹腔腹膜炎：以失液

11、为主溃疡穿透血管壁严重出血，低血容量休克二、胆道手术的麻醉1、多数为胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石或胆囊息肉。患者一般情况较好，但少数病人因反复发作、感染而发生化脓性胆管炎，导致感染性休克。2、因迷走张力增高，术前应给予阿托品。3、合并梗阻性黄疸者，往往有肝功能障碍，术前应改善肝功能，并给予维生素k1。4、麻醉方法：可选用连续硬膜外阻滞或全麻。5、化脓性胆管炎：（1）常伴有肝功能损害、发热、黄疸、水电解质紊乱、酸碱失衡；胆管压力过高，胆汁逆流可引发化脓性毛细胆管炎，则病情危重时，绝大多数病人处于感染性休克状态。（2）麻醉方法：以全麻较为安全，硬膜外阻滞可引起严重低血压。（3）积极抗休克治疗的同时

12、，尽早手术。胆道梗阻不解除，休克难以纠正。（4）阻塞性黄疸严重者有发生急性肾功能衰竭的危险，肝肾综合征。术中应防止长时间低血压。第 4 页 总7页6、经腹腔镜胆囊切除术：（1）术中需建立气腹（压力20mmHg），向腹腔内持续注入co2。（2）对生理的影响：高腹压压迫膈肌，限制通气功能；co2吸收，引起paco2升高；高腹压压迫腔静脉，影响静脉回流。（3）麻醉方法：一般选用全麻充分供氧插管可防止误吸肌松剂增加肺顺应性，有利于通气：降低腹腔内压，有利于手术三、肝脏手术的麻醉1、疾病包括：原发性肝癌、肝血管瘤或良性肿瘤、肝胆管结石、肝囊肿等。2、肝循环具有门静脉和肝动脉二系统，血液供应极为丰富，加之

13、肝组织脆弱，止血较困难。病人凝血机制障碍，术中易出现失血。3、病人一般情况较差，常伴消瘦、衰弱、营养不良、贫血、腹水、肝功能损害等。手术和麻醉可进一步抑制已受损的肝功能，严重者可发生急性肝功能衰竭。4、麻醉处理：（1）可选用连续硬膜外阻滞，但应防止低血压，以免影响肝脏的血液灌注。也可采取硬膜外阻滞复合浅全麻的方法，使麻醉对肝功能的影响降至最低程度。（2）术中阻断门静脉及肝动脉的时间常温下不超过20min。否则应采取全身低温配合肝表面局部低温，以使肝脏代谢降低，耗氧量减少，对缺氧的耐受时间延长。（3）对术中失血和输血应有充分的估计和准备。四、脾切除术的麻醉脾切除的原因包括脾肿大、原发性紫癜及脾破

14、裂。1、脾肿大：（1）原因较多，共同特点是贫血、血小板降低，肝功能降低者可合并低蛋白血症、黄疸和腹第5 页 总7页水。（2）术前应改善肝功能，纠正贫血、低蛋白血症和血小板降低；腹水多加上脾大可使通气功能受到严重影响，术前可行放腹水治疗。可选用全麻或硬膜外阻滞。（4）巨脾切除的主要危险为失血性休克。应做好快速输血（血源、开放两条粗大静脉），脾血和腹腔内血回输的准备。2、原发性紫癜：（1）脾位置深藏于季肋下，手术需优良的肌松。（2）血小板降低，术前准备的关键为恢复血小板量，最好输入浓缩血小板。一般采用全麻，但应防止因气管内插管引起的气管内出血。3、脾破裂：（1）多处于失血性休克状态，应尽早手术止血

15、。以全麻为宜，麻醉维持应平稳，不宜过深；诱导应选用对心血管功能影响小。（3）肌松应良好，以利于显露和止血。（4）应开放上肢静脉或中心静脉以利于快速、大量输血输液。（5）腹腔内积血可经滤过后回输。五、胰腺手术的麻醉1、胰头癌、十二指肠壶腹癌，行胰十二指肠切除术术前常有有严重梗阻性黄疸、体质衰弱、营养不良，伴肝功能障碍手术特点：手术时间长，侵袭范围广，术野渗出多，血浆及细胞外液丢失多术中须输血输液，维持循环稳定，保护肝肾功能行部分胰腺切除：阿托品或长托宁，抑制胰液分泌 抑肽酶，抑制胰蛋白酶分泌 行全胰腺切除术：监测血糖，使血糖维持于8.4-11.2mmol/L,必要时给胰岛素2、急性坏死性胰腺炎呕

16、吐、肠麻痹、胰腺出血、腹腔内大量渗出第 6 页 总7 页严重血容量不足，水、电解质、酸碱平衡紊乱脂肪组织分解的脂肪酸与血中钙离子皂化作用，血钙低，补钙脂肪组织分解释放心肌抑制因子，抑制心肌收缩力，加重休克腹膜炎限制膈肌运动 血浆蛋白丢失，血浆胶渗压下降，易致间质性肺水肿体制 导致呼吸功能减退，甚至ARDS 加强呼吸的管理 输入代血浆，血浆或全血，以恢复有效血血量也常合并肾功能障碍肾、输尿管、盆腔手术的麻醉1、体位：对呼吸循环影响大2、肾手术可发生胸膜损伤导致气胸，注意观察手术情况及呼吸状况作胸膜修补或胸腔闭式引流3、经尿道前列腺电切术，显露手术视野，须用透明不含离子的液体灌注使其充盈膨胀，液体从创面吸收入血导致水中毒。血容量急剧增加，血管内负荷加大，灌洗液为无离子溶液，导致稀释性低钠血症。症状：血压、CVP升高，恶心、呕吐、躁动，意识恍惚等，重者肺及脑水肿处理：镇静剂，速尿，5%氯化钠静滴等4、产妇，仰卧位低血压综合症，左侧倾斜30度，扩容。第 7 页 总 7 页