1、 填 表 日 期 声 明本鉴定申请的研究成果不存在知识产权争议；遵义市基础教育科学研究、教育教学实验领导小组办公室保护作者的知识产权，拥有宣传介绍、推广应用本成果的权力。特此声明。课题负责人（签章）年 月 日填 表 说 明一、本表仅适用于列入遵义市基础教育科学研究、教育教学实验领导小组批准立项的课题鉴定结题申请。二、按照有关规定认真如实地填写表内栏目。无内容填写的栏目可空白；所填栏目不够用时可加附页。三、“工作报告”、“研究总报告”、“课题成果公报”的写法和要求见该栏目的“内容提示”。四、课题研究完成后直接向鉴定组织单位报送鉴定材料3套，每套材料包括：成果鉴定申请审批书、课题最终研究成果（成果
2、主件及必要的附件）、课题申请评审书复印件。申请免于鉴定的，须报送鉴定材料2套；免于鉴定申请未获批准的，需再报送鉴定材料3套。五、领导小组办公室通讯地址：遵义市解放路66号遵义市教育局，邮政编码：563000。 六、本成果鉴定申请审批书及课题最终研究成果（成果主件及必要的附件）的电子版发至下列邮箱：zunyijiaoyan.一、基本情况提交鉴定的成果成果主件成果附件申请鉴定方式原计划成果形式原计划完成时间通讯地址邮编联系电话电子信箱课题组主要成员名单姓 名工作单位职务和职称承担任务二、工作报告（不超过2000字）内容提示：研究的主要过程和活动；研究计划执行情况；研究变更情况（课题负责人、课题名称
3、、研究内容、成果形式、管理单位、完成时间等）；成果的出版、发表情况，转载、采用、引用情况；成果的代表作等。三、研究总报告（不少于5000字，可另附页） 内容提示：研究的基本观点和主要结论；研究方法的主要特色与创新；研究的突破性进展（理论上的新观点、实践中的新举措）；成果的社会影响；研究中存在的问题；今后的研究设想。四、阶段成果重要的阶段性研究成果序号成果形式、成果名称作者字数完成时间出版单位或发表刊物名称、期号五、建议回避鉴定的专家名单课题组可提出可能影响评价公正性的专家, 建议回避鉴定本成果，并说明理由；建议回避鉴定的专家人数不得超过2人。单 位职 称建议回避鉴定的理由六、申请免于鉴定的理由（申请者填写此栏）理由：证明材料（可另附页）： 七、课题负责人所在单位审核意见成果是否达到鉴定要求；课题管理和经费使用是否符合规定。是否同意鉴定（或同意免于鉴定），鉴定所需经费是否有保证。（公章）绥阳县洋川小学 负责人（签章）： 年 月 日 年 月 日八、县（市、区）教育局教研室审核意见是否同意上报遵义市教育科学研究院办公室鉴定其他意见（公章）绥阳县教育局教研室 负责人（签章）：九、遵义市教育科学研究院办公室验收、审批意见 公章 负责人签名： 年 月 日
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