版肝硬化门静脉血栓管理专家共识全文Word格式文档下载.docx

1、共识意见2：PVT影响肝硬化患者预后。PVT可能增加肝硬化患者远期死亡、出血、腹水、急性肾损伤和肝移植术后死亡的风险。临床医师需结合PVT分期、严重程度和范围评价其对肝硬化患者预后的影响。PVT和肝功能不全的严重程度是影响肝硬化患者预后的潜在因素。Senzolo等发现抗凝治疗后未再通的PVT仅增高Child-Pugh B和C级患者的病死率；而纳入Child-Pugh A和B级患者的研究显示，PVT并不会增加肝硬化失代偿事件和死亡的风险。因此，PVT可能主要影响肝功能较差的肝硬化患者的预后。若PVT蔓延至肠系膜静脉，将增加肝硬化患者肝移植的手术难度。肝硬化PVT的危险因素菲尔绍（Virchow）

2、静脉血栓形成的三要素包括血流缓慢、局部血管损伤和血液高凝状态，也适用于解释肝硬化PVT的形成机制。（一）门静脉血流速度降低共识意见3：门静脉血流速度降低与肝硬化PVT风险密切相关。肝硬化患者肝内纤维组织增生、肝窦破坏、血管扭曲闭塞，导致入肝的门静脉血流速度降低。多项研究通过多普勒超声检查门静脉血流速度发现，若门静脉血流速度1 000 ng/dL；若满足以上3个或3个以上表现，则考虑为门静脉癌栓，灵敏度为100%，特异度为94%，阳性预测值为80%，阴性预测值为100%。（二）病情评估1肝硬化PVT的分期共识意见9：肝硬化PVT的分期主要包括急性症状性和非急性症状性。共识意见10：肝硬化患者发生

3、急性腹痛，无论有无发热或肠梗阻，均应考虑急性症状性PVT可能。确定PVT分期对制定后续抗血栓治疗策略至关重要。肝硬化PVT多是在常规影像学检查评估肝硬化严重程度或监测肝癌时偶然被发现，故常难以界定血栓形成时间。本共识并不推荐根据发病时间将肝硬化PVT分为急性和慢性，而推荐根据是否存在PVT相关的临床症状进行分期。肝硬化患者若存在急性腹痛（发病初期，症状与体征不一致）、恶心、呕吐等PVT相关症状，则定义为急性症状性PVT；若无相关症状，则定义为非急性症状性PVT。建议肝硬化患者发生腹痛的时间24 h，无论有无发热或肠梗阻，均应考虑急性症状性PVT，均需进行影像学检查确诊；当伴有发热、畏寒，无论有

4、无腹腔感染，推荐进行常规血液细菌培养。2肝硬化PVT的严重程度共识意见11：肝硬化PVT的严重程度主要包括附壁、部分性、阻塞性和条索化。Yerdel分级是当前最常用的PVT分级系统，包括4个等级：血栓占据门静脉管腔的50%以内，伴或不伴轻度肠系膜静脉血栓；血栓占据门静脉管腔的50%以上或完全占据门静脉管腔，伴或不伴轻度肠系膜静脉血栓；门静脉和近端肠系膜静脉完全血栓；门静脉、近段和远端肠系膜静脉完全血栓。Yerdel分级主要用于肝移植术前评估手术成功率和术后并发症风险，对于抗血栓治疗选择的价值有待商榷。Baveno 共识提出了PVT评估系统，但并非专注于评估肝硬化患者，而是将恶性肿瘤、非肝硬化、

5、肝移植术后等诸多疾病状态均考虑在内。目前，国内有学者将肝硬化PVT的严重程度分为附壁、部分性、阻塞性和条索化，这更加简易，贴近临床实践，且有助于治疗选择和预后评判。附壁PVT指血栓占据门静脉管腔的50%以下；阻塞性PVT指血栓完全或接近完全占据门静脉管腔；部分性PVT指血栓程度介于附壁和阻塞性之间；条索化PVT指血栓长期阻塞门静脉而发生机化，影像学检查无法探明门静脉管腔。阻塞性和条索化PVT常伴有门静脉海绵样变性。3肝硬化PVT的转归共识意见12：肝硬化PVT的转归评判主要包括新发、部分再通、完全再通、进展、稳定和复发。临床需动态观察肝硬化PVT的发生和发展，以便及时调整治疗方案。规范肝硬化P

6、VT转归的定义有助于未来研究观察终点的标准化。根据肝硬化PVT发生及其程度的变化，转归评判的定义如下。新发指既往影像学检查提示无血栓，本次首次诊断为血栓；部分再通指血栓严重程度较前降低至少1个等级，但仍存在血栓；完全再通指原有血栓完全消失；进展指血栓的严重程度较前加重至少1个等级；稳定指血栓的严重程度较前无明显变化；复发指原有血栓完全消失后再次出现血栓。肝硬化PVT的治疗流程共识意见13：对于肝硬化急性症状性PVT，一旦出现肠缺血或肠坏死表现，应及时联系外科医师商讨手术的必要性。共识意见14：对于肝硬化非急性症状性PVT，可根据PVT的严重程度、范围和动态演变，酌情考虑是否采取抗凝药物治疗。肝

7、硬化PVT是否需要治疗、何时启动治疗及采用哪种治疗方式，取决于PVT的分期、严重程度、范围，临床表现，门静脉高压并发症、出血风险，以及随访期间血栓动态变化结局等。肝硬化PVT的初步治疗流程（图1）提示，急性症状性PVT应尽早启用抗凝药物治疗，以再通血管并预防血栓蔓延；急性症状性PVT经抗凝治疗无效且出现肠缺血、肠坏死表现，应积极请外科医师会诊，探讨手术的必要性和可行性；伴有GEV出血或高危GEV的肝硬化PVT患者应在控制静脉曲张后再酌情启用抗凝药物治疗；经内镜和药物治疗后GEV仍反复出血的肝硬化PVT患者应积极考虑TIPS；PVT程度50%且血栓尚未累及肠系膜静脉的患者可随访观察，其中一部分患

8、者的血栓可能在随访期间减轻或消失而无需抗凝药物治疗，而另一部分患者的血栓发生进展后可酌情启用抗凝药物治疗；若血栓占据门静脉管腔50%或伴肠系膜静脉血栓，则需考虑启用抗凝药物治疗。肝硬化PVT的治疗方法肝硬化PVT的治疗方法主要包括抗凝治疗、溶栓治疗和TIPS。一部分肝硬化PVT患者在未应用任何抗血栓药物或其他血管介入治疗的情况下可自发再通，即肝硬化一过性PVT，但如何准确预判此类患者尚不清楚，影像学检查随访间隔和观察时限也未明确。由于PVT再通率在很大程度上取决于从诊断到启动治疗的时间间隔，越早开始治疗再通率越高，目前仍需更多研究明确肝硬化PVT启动治疗的最佳时机。（一）抗凝治疗共识意见15：

9、抗凝治疗的主要适应证为急性症状性PVT、等待肝移植、合并肠系膜静脉血栓形成；伴有近期出血史、重度GEV、严重血小板减少症的肝硬化PVT患者应暂缓抗凝治疗。共识意见16：肝硬化PVT患者抗凝治疗前，应进行内镜和血液学检查，充分评估出血风险。共识意见17：存在GEV高危出血风险的肝硬化PVT患者，在抗凝治疗前，建议启用非选择性受体阻滞剂和（或）内镜下治疗进行GEV破裂出血的一级预防。共识意见18：既往有GEV破裂出血的肝硬化PVT患者，在抗凝治疗前，建议启用非选择性受体阻滞剂和内镜下治疗进行GEV破裂出血的二级预防。尽早抗凝可有效安全治疗非肿瘤、非肝硬化急性PVT已达成共识。肝硬化患者常存在GEV

10、破裂出血和鼻出血等出血风险，也常伴有PT、国际标准化比值（international normalized ratio, INR）明显延长和血小板计数减少等凝血异常表现。对于肝硬化PVT患者，是否需要抗凝治疗、何时启用抗凝治疗及如何应用抗凝药物均需谨慎评估风险和获益。有2项meta分析研究提示，抗凝治疗后肝硬化PVT的门静脉再通率为66%71%，门静脉完全再通率为41.5%53%，血栓进展率为5.7%9%，抗凝治疗较无抗凝治疗可显著提高门静脉再通率和完全再通率，降低PVT进展率；抗凝治疗和无抗凝治疗组出血风险差异无统计学意义。队列研究提示，抗凝治疗可延长肝硬化PVT患者的生存时间，尤其是抗凝治

11、疗后达到门静脉完全再通的患者。然而，这些研究在选择抗凝治疗的患者时可能存在潜在偏倚，如非阻塞性PVT、凝血功能和血小板计数相对正常、既往未发生过出血、无或低风险GEV和肝功能更好的患者等。抗凝治疗的风险主要来源于高危GEV和严重血小板减少症。因此，抗凝治疗需在预防上消化道出血措施实施后启动。启用抗凝治疗前，可用非选择性受体阻滞剂和（或）内镜下治疗预防GEV破裂出血。1抗凝药物的适应证和禁忌证：肝硬化PVT的抗凝治疗应个体化。主要适应证包括急性症状性PVT、等待肝移植、合并肠系膜静脉血栓的肝硬化。主要禁忌证包括近期出血史、严重的GEV、严重的血小板减少症。然而，界定严重血小板减少症的阈值仍存争议

12、；国外学者认为血小板计数50109/L的肝硬化患者出血风险增高，但国内有学者发现血小板计数109/L的肝硬化患者采用抗凝治疗并未增加出血风险。进展期肝硬化患者，特别是Child-Pugh C级患者，需谨慎考虑抗凝治疗。共识意见19：低分子肝素和直接口服抗凝药物对代偿期肝硬化伴PVT患者相对安全、有效。直接口服抗凝药物对于Child-Pugh C级肝硬化患者的安全性和疗效需进一步评估。2抗凝药物类型的选择：抗凝药物包括维生素K拮抗剂、肝素类和新型直接口服抗凝药物。维生素K拮抗剂主要是华法林。华法林剂量达标常需密切监测INR，传统认为将INR升高至正常参考值上限的2.03.0倍为达标。终末期肝病患

13、者未服用华法林时INR已较高，在肝硬化患者中如何准确监控华法林的使用尚不确定。INR会受食物、药物等因素的干扰，这也给华法林的药效评估带来了困难。肝素类药物主要包括普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠。普通肝素剂量达标常需密切监测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），传统认为将APTT升高至正常参考值上限的1.52.5倍为达标。值得注意的是，普通肝素可引起血小板减少症，常于应用肝素5 d后出现，建议在使用后第3至10天复查血小板计数；低分子肝素发生肝素诱导血小板减少症（heparin-induced thrombocytope

14、nia，HIT）和出血风险低于普通肝素，常无需监测血小板计数，但肾功能不全者慎用。低分子肝素需要皮下注射，如果患者用药依从性差，可采取低分子肝素-口服抗凝药物序贯治疗。一项随机对照试验发现，低分子肝素注射治疗1个月后口服华法林5个月的抗凝治疗方案对肝硬化PVT患者安全、有效。亦有研究报道，磺达肝癸钠成功治疗7例失代偿期肝硬化合并PVT患者，未发生出血或HIT等药物不良反应。新型直接口服抗凝药物包括直接a因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）和直接a因子抑制剂（如达比加群），此类抗凝药物的安全性和有效性可能优于传统抗凝药物，轻、中度肾功能不全者可以正常使用直接a因子抑制剂。肝脏血管病兴趣组进行的多中

15、心调查显示，38例肝硬化PVT患者中，最常应用的直接口服抗凝药物是利伐沙班，其次是达比加群和阿哌沙班；选择直接口服抗凝药物的原因是无需监测INR。一项来自埃及的随机对照试验比较了利伐沙班与华法林治疗慢性丙型肝炎感染、因脾功能亢进行脾切除或化脓性门静脉炎后发生急性PVT、处于代偿期患者的效果和安全性。利伐沙班组门静脉完全再通率（85%比45%）和部分再通率（15%比0）均显著高于华法林组，而利伐沙班组消化道出血发生率（0比43.3%）和病死率（0比36.4%）均显著低于华法林组，结果表明肝病患者PVT抗凝药物应首选利伐沙班，而非华法林。考虑到这项随机对照试验患者选择的局限性，其结论尚需更多高质量

16、研究证实。利伐沙班主要通过肝脏代谢，适用于Child-Pugh A级患者，慎用于Child-Pugh B或C级患者。3抗凝药物剂量的选择：深静脉血栓形成的诊断和治疗指南推荐皮下注射低分子肝素的剂量为100 U/kg，1次/12 h。对于肝硬化PVT患者而言，各项研究报道的抗凝药物剂量包括那屈肝素5 700 U/d、那屈肝素85 Ukg-112 h-1和依诺肝素钠200 Ud-1。Cui等比较了皮下注射2种不同剂量（1 mg/kg，2次/d；1.5 mg/kg, 1次/d）的依诺肝素钠治疗肝硬化PVT的疗效和安全性，结果表明2种不同剂量组间门静脉再通率和静脉曲张出血率差异均无统计学意义，但1.5

17、 mgd-1剂量组出血风险更高。与传统抗凝药物相比，利伐沙班为凝血因子a抑制剂，使用时常可按固定剂量给药，无需因食物、体质量、轻度肝肾功能损害调整剂量。共识意见20：对于肠系膜静脉血栓形成或既往有肠缺血、肠坏死、等待肝移植、存在遗传性血栓形成倾向的患者，可考虑长期抗凝治疗。4抗凝治疗疗程：Baveno 共识和欧洲肝病学会临床实践指南推荐抗凝治疗疗程常为6个月以上；门静脉完全再通后仍需继续抗凝治疗数月或直至肝移植手术；对于肠系膜静脉血栓或既往有肠缺血或肠坏死、等待肝移植、存在遗传性血栓形成倾向的患者，可考虑长期抗凝治疗。一部分肝硬化PVT患者经6个月的抗凝治疗后门静脉未再通，但继续抗凝治疗至12

18、个月可实现门静脉再通。因此，若条件允许，对于抗凝治疗6个月后PVT无明显改善的患者，可尝试持续抗凝治疗至12个月。共识意见21：抗凝治疗过程中发生出血事件，建议根据出血严重程度延缓使用或停用抗凝药物；发生消化道出血时应及早行内镜检查和治疗；发生致命性大出血时，及时使用拮抗剂，并进行红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板输注等替代治疗。5抗凝治疗过程中的出血管理：首先明确抗凝药物的类型、剂量和末次使用时间，完善血常规、肝功能、肾功能、凝血功能，有条件者评估血浆药物浓度，同时评估出血严重程度。轻度出血应延迟用药或停药，并进行对症治疗，调整抗凝药物的种类和剂量；发生非致命性大出血，应停用抗凝药物，并根据出血部

19、位采用机械按压、补液、输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板替代等对症治疗，也可考虑使用拮抗剂；发生消化道出血时，尽早行内镜检查，明确出血部位和原因，可按相应指南进行处置；发生致命性大出血时，应立即停药，并采取生命支持措施，使用拮抗剂对症处理。共识意见22：抗凝治疗成功后定期监测门静脉通畅性，以评估血栓是否复发。6抗凝治疗后的监测和随访：抗凝治疗达到门静脉再通后，仍可再发血栓。有研究报道，停用抗凝药物后PVT的复发率分别为27%、38%，中位随访时间分别为1.3、4个月。抗凝治疗后3个月内仍需再次监测门静脉通畅性，以决定是否继续应用抗凝药物。（二）溶栓治疗共识意见23：溶栓治疗肝硬化PVT的疗效和安

20、全性需要更多高质量研究证实。溶栓治疗肝硬化PVT的相关证据匮乏，故可参考深静脉血栓的治疗经验，并结合肝硬化PVT自身特点制定溶栓治疗方案。溶栓前需判断以下问题：首先要排除禁忌证，如近期大手术、近期创伤史、近期未控制的活动性出血、严重高血压、主动脉夹层等。其次是评估患者的意愿和整体情况，如年龄、营养状况、肝功能、肾功能、凝血功能等。最后再考虑适应证，溶栓治疗的最佳适应证是急性症状性PVT，伴有血浆D-二聚体水平升高，且门静脉高压症状轻，无门静脉海绵样变性。条索化PVT或广泛门静脉海绵样变性不适合溶栓治疗。溶栓治疗方式主要包括全身溶栓和局部溶栓。局部溶栓包括经皮肝穿刺、经颈静脉穿刺或肠系膜上动脉置

21、管溶栓等。鉴于经皮肝穿刺途径的潜在出血风险，应谨慎选择。溶栓治疗期间，需密切动态监测血浆D-二聚体水平和凝血功能，避免出血并发症；溶栓治疗35 d后评估血管通畅情况；最长溶栓治疗时间2周。溶栓治疗后可根据门静脉再通情况和患者整体情况判断是否需要继续口服抗凝药物及其疗程。在一项意大利单中心研究中，9例诊断为近期PVT的肝硬化患者连续静脉泵入0.25 mgd-1重组组织型纤溶酶原激活物联合皮下注射低分子肝素，最长疗程为7 d；4例患者达到门静脉完全再通，4例患者门静脉部分再通，1例患者PVT稳定；无临床显著的不良事件发生。经肠系膜上动脉间接溶栓或经门静脉直接溶栓可有效、安全地治疗肝硬化急性或亚急性

22、门静脉和肠系膜静脉血栓。一项随机对照试验也比较了经肠系膜上动脉持续泵入15 000 Ud-1尿激酶与TIPS治疗肝硬化PVT的疗效差异。虽然溶栓组与TIPS组的门静脉主干血栓的再通率相近，但溶栓组的肠系膜上静脉和脾静脉血栓的再通率显著高于TIPS组，且肝性脑病发生率更低。鉴于溶栓治疗导致出血的潜在风险高，未来仍需更多高质量研究探讨溶栓治疗肝硬化PVT的安全性。（三）TIPS共识意见24：肝硬化PVT患者行TIPS的主要适应证包括抗凝治疗效果欠佳或存在抗凝治疗禁忌证、合并GEV出血但常规内科止血疗效不佳、急性症状性PVT合并GEV出血。TIPS开通PVT的优势为可在肝内建立门腔分流道以加快门静脉血液回流速度