医疗机构申请执业登记注册书最新标准word版Word文档下载推荐.docx

1、 4.附表5-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5.附表5-2服务对象 填写要求同4.6.附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7.附表5-3 在诊疗科目代码前的内划“”方式填报。8.附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9.附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报

2、“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10.附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11.附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12.附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13.附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14.附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15.附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费计算公式：上一年全

3、年门诊医疗费用总数 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17.附表5-6平均每一出院者住院医疗费计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18.附表5-6出院者平均每天住院医疗费计算公式：平均每一出院者住院的医疗费出院者平均住院日1附表5-2 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期年 月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 隶属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属

4、乡（镇 ）属 关系 村属 其它主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会 + 境外人员医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 姓名性别男女 主要出生年月专业 负责职务职称 人 最高学历 建筑面积中 2业务用房面积m 流动资金万元 姓名性别男女 法定出生年月专业 代表职务职称 人 最高学历 占地 2面积m 资金总计万元 建筑 2面积m 固定资金万元 服务方式门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他 床位数 备注牙科诊椅数 2 2附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目备注01.预防保健科02.全科医疗科03.内科呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液

5、内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他04.外科普通外科专业 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 胸外科专业心脏大血管外科专业 烧伤科专业 整形外科专业 其他05.妇产科 妇科专业 产科专业 计划生育专业 优生学专业生殖健康与不孕症专业 其他06.妇女保健科青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 其他07.儿科新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业3小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病学专业 小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业 其他08.小儿外科小儿普通外科专业 小儿骨

6、科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸心外科专业 小儿神经外科专业 其他09.儿童保健科儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业 儿童康复专业 其他10.眼科11.耳鼻咽喉科 耳科专业 鼻科专业 咽喉科专业 其他12.口腔科口腔内科专业 口腔颌面外科专业 正畸专业 口腔修复专业 口腔预防保健专业 其他13.皮肤科皮肤病专业 性传播疾病专业 其他14.医疗美容科附表5-3-2医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目 备注 15.精神科精神病专业 精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业 其他16.传染科肠道传染病专业 呼吸道传

7、染病专业 肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业 蠕虫病专业 其他17.结核病科18.地方病科19.肿瘤科20.急诊医学科21.康复医学科22.运动医学科23.职业病科职业中毒专业 尘肺专业 放射病专业物理因素损伤专业 职业健康监护专业 其他24.临终关怀科25.特种医学与军事医学科26.麻醉科30.医学检验科临床体液，血液专业 临床微生物学专业 临床生化检验专业 临床免疫、血清学专业 其他31.病理科32.医学影像科X线诊断科专业 CT诊断专业磁共振成像诊断专业 核医学专业 超声诊断专业 心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 介入放射学专业 放射治疗专业 其他50.中医科

8、内科专业 外科专业 妇产科专业 儿科专业 皮肤科专业 眼科专业耳鼻咽喉科专业 口腔科专业 肿瘤科专业 骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针灸科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 其他51.民族医学科 维吾尔医学 藏医学 蒙医学 彝医学 傣医学 其他52.中西医结合科4附表5-4 人员情况 职工总数 医 生 主任医师 其中卫生技术人员数 副主任医师 主治医师 行政后勤人员数 住院医师 医士 药剂士 检验士 护 士 技 士 护理员药剂主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 人员检验主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 人员护理主任护师 人员 放射主任技师

9、技术人员 副主任护师 主管护师 护 师 技 师 副主任技师 主管技师 工程高级工程师 工程师 技术 人员 研究研究员 人员 教学教授 人员 副研究员 副教授 助理工程师 技术员 助理研究员 实习研究员 讲师 助教财会高级会计师 会计师 人员 管理人员 营养师 康复治疗人员 乡村医生 其他人员助理会计师 会计员 工人 营养士 助产士 村卫生员附表5-5 仪器设备情况5名称 伽玛刀 数量 名称 -照相机 体外循环机 腹腔镜 碎石机 彩色多普勒成像仪 数量核磁共振成像仪 全身CT 大 型 头部CT 仪 钴-60治疗机 器 设 加速器 备 500mA X光机 800mA X光机 1000mA以上 X光

10、机自动生化分析仪 血液透析仪 环氧乙烷消毒设备普 通 设 备注：普通设备栏如不够，请自行另附页附表5-6 上一年度业务工作概况6服 务 量 门诊诊疗人次 急诊诊疗人次 入院病床位周出院者平床位使用人人次 转次数 均住院日 率 家庭病床 出诊人次国家拨款 收入 经常性拨款 业务收入 专款 集 资 捐 款 贷 款 其 它业务收入分类 药品费 检查费 手术费 住院床位费 挂号费 诊查费 其他 人员开支支出 基本工资 药品购置 资金补贴 设备购置 消耗品购置 维修 其他 平均每一门诊诊疗人次医疗费 平均每一出院者住院医疗费 出院者平均每天住院医疗费 计算机应用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理

11、 医疗统计 病房医嘱管理 药品管理营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理财务管理人事管理其他附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见7申请执业 登记提交 的文件、 证 件 上级主管 部门签署 意见年月日8附表5-8审查、主管领导意见、局长核批 审 查 人 员 意 见签字： 年月日 主管领 导意见签字：年月日 局 长 核 批签字：年月日9附表5-9 核准登记事项 执业许可证登记号： 医疗机构类别： 名称： 地址：邮编： 法定代表人： 所有制形式： 注册资金： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积：m 2建筑面积：m 2诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其他项目： 核准药品种类：附表5-10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况10批准文号 核准日期 领证人签字：领证日期： 发证人签字：发证日期：档案管理人员签字：年 月 日记录人签字：年 月 日 登记文件、 证件、资料 归档情况 医疗机构 登记公告 刊登情况 记录 备注11 11