居家医疗照护器材相关补助申请流程及表单Word文档下载推荐.docx

1、10,0008,000罕見疾病病人若已接受政府其他同性質補助或社會保險給付（例如：全民健康保險之居家呼吸照護服務相關給付、身障醫療補助等），則不得重複申請本項補助。血氧監測儀補助以“手指型”為優先原則。2氧氣製造機4,0003,2003血氧監測儀手指型750600掌上型4咳嗽（痰）機 補助款項說明：以呼吸器舉例說明 實際補助費用狀況一般民眾（政府補助80%）低收入戶或中低收入戶（政府補助100%）實際費用低於補助金額例如：實際費用:7,000元/月7,000*80%=5,600元/月實際費用高於補助金額12,000元/月8,000元/月10,000元/月壹、申請相關規定：一、申請對象：罕病病人

2、或其法定代理人、監護人或輔助人。二、申請文件：（一） 重大傷病卡影本或重大傷病卡核定審查通知書（函）影本（有效期限內）（二） 診斷證明影本 （限定需2年內開立，並應註明症狀須使用呼吸器、氧氣製造機、血氧監測儀、咳嗽（痰）機等維生設備才可）；若有以下診療資料，亦可一併提供：例如肺功能檢查、或門診或住院中血氧飽和度值、或睡眠生理檢查、或住院中呼吸治療紀錄單等；若無上列數據，或是病人無法執行前開檢查時，亦可由專科醫師提供相關之臨床症狀、徵兆或其他實驗數據等等，以供審查參考。（三） 居家使用維生用居家醫療照護器材設備之照片（本項僅需首次申請時檢附）（四） 租賃契約書及付款證明正本（如：出租人簽收之收據

3、、自動櫃員機轉帳交易明細表或匯款證明、發票等）（五） 切結書（六） 存摺封面影本（限病人或申請本人之帳戶，以郵局存簿帳號為佳）（七） 低收入戶或中低收入戶證明，需有效期限內（無此資格者免附）（八） 其他檢附文件個案首次申請之設備經審查通過補助，該項設備在診斷證明2年有效期內，檢附該項設備租賃收據，開放由國民健康署委託之專案辦公室逕行行政審查後補助。壹、申請時間：一、 依據中華民國100年4月7日署授國字第1000400309號令修正罕見疾病醫療補助辦法第2條第2項規定，維持生命所需之居家醫療照護器材費用補助，溯及自100年1月1日施行。二、 申請資料可隨時送件。貳、有關申請流程及表格等，請向國

4、民健康署委託之罕見疾病醫療補助專案辦公室索取或自國民健康署網站下載，網址：http:/www.hpa.gov.tw/ 公告區罕見疾病醫療補助罕見疾病醫療補助專案辦公室聯絡資訊如下：專線電話：（02）2545-9066；傳真電話：（02）2545-9166地址：（105）台北市松山區民生東路四段133號11樓專用 email帳號：rare_disease參、居家訪查說明及個案訪查流程表一、 說明：凡獲得本項補助之個案家庭，國民健康署為關懷受理補助後，仍持續使用相關居家醫療照護器材個案之器材使用衛教宣導，擬辦理居家訪查機制，貼近個案實地了解使用狀況及補助效益，也藉以收集個案回饋建議及實地訪查心得，

5、做為未來改進之方針。二、 個案訪查流程表：罕見疾病病人使用維持生命所需之居家照護醫療器材相關補助之審查原則中華民國104年10月7日罕見疾病及藥物審議會第39次會議決議修正中華民國105年12月28日罕見疾病及藥物審議會第44次會議決議修正1、 審查流程分類2、 各項器材之審查類別符合審查類別審查類別說明一三類別一：已使用居家呼吸器，且已有健保署規定之呼吸衰竭重大傷病證明者。採快速審查。類別二：已使用居家呼吸器，但無健保署規定之呼吸衰竭重大傷病證明者。類別三：未使用呼吸器者，但經醫療專業判斷有相關需求者。類別四：為原發性肺動脈高壓（ICD-9-CM編碼416.0）之個案，未使用呼吸器，且經醫療

6、專業判斷有相關需求者。一四（內建不斷電居家型正壓呼吸器）二3、 申請項目及應準備資料一、 申請注意事項（1） 下列審查資格及要件中所需的檢查報告，包括肺功能檢查報告、動脈氣體分析報告、血氧飽和度值或睡眠生理檢查等，需是基準數據，即病人非急性疾病時之檢查結果，例如門診追蹤或住院期間於出院前3天（含）所為之檢查結果。（2） 接受本項補助者，應定期接受居家照護或門診追蹤。（3） 持續使用呼吸器者，經核定通過日起2年期滿再審，則檢附主治醫師提供之最近6個月內病況紀錄或血液氣體分析報告。（4） 未使用呼吸器僅持續使用咳嗽（痰）機者，經核定通過日起2年期滿再審，則檢附主治醫師提供之最近6個月內病況紀錄或肺

7、功能檢查報告。二、 審查資格及要件【審查類別一】：已使用居家呼吸器，且已有健保署規定之呼吸衰竭重大傷病證明者，採快速審查。申請項目應備資料審查要件1.咳嗽（痰）機2.氧氣製造機3.血氧監測儀1.呼吸衰竭重大傷病證明（全民健康保險重大傷病核定審查通知書）須在效期內。2.主治醫師診斷證明1.最近6個月內之診斷證明。2.註明使用呼吸器理由，與需 申請之居家醫療器材項目。附註：血氧監測儀以申請手指型為原則。若體重低於15公斤（含）或狀況特殊（診斷書敘明理由並經委員審查通過）者，得申請掌上型（貼片式）血氧監測儀補助。3.呼吸治療紀錄提供最近一個月內呼吸治療紀錄。各次紀錄內容須包括：（1） 呼吸器機型（2

8、） 換氣模式（3） 呼吸器設定（4） 病人呼吸評估（5） 每日呼吸器使用時間（超過6小時）【審查類別二】：1. 呼吸器（內建不斷電居家型正壓呼吸器）2. 咳嗽（痰）機3. 氧氣製造機4. 血氧監測儀1.全民健康保險重大傷病核定審查通知書（民眾收執聯）申請本項呼吸器之補助者，確為：未核定通過全民健保呼吸衰竭重大傷病。2.註明使用呼吸器理由與需申請之居家醫療器材項目。提供最近6個月內3次（每次至少間隔2週以上）呼吸治療居家訪視紀錄或住院期間內呼吸治療紀錄單。4. 檢具下列任一病歷資料或檢驗報告：（1） 肺功能檢查報告最近6個月內之肺功能測試FVC低於預測值之40%。（2） 血液氣體分析報告最近6個

9、月內之血液氣體分析報告PaCO2高於50mmHg。（3） 睡眠生理檢查報告最近6個月內之睡眠生理檢查（Polysomnography, PSG） 中apnea-hypopnea index （AHI）大於10/hr （18歲以下，大於5/hr），或4次以上（含）最低血氧飽和濃度值低於92%。（4） 住院病歷摘要因肺炎或肺膨脹不全而於1年內反覆住院2次（含）以上。【審查類別三】：未使用居家呼吸器，但經醫療專業判斷有相關需求者。1.主治醫師診斷證明1. 最近6個月內之診斷證明。2. 註明需申請之居家醫療器材項目與理由。2.肺功能檢查報告符合下述條件之者可免提供此項檢查報告：（1）12歲以下兒童或青少年（2）診斷書或病歷資料描述無法執行肺功能測試等其他理由者。3.住院病歷摘要3.血氧飽和度濃度監測值之報告或病歷紀錄、或睡眠生理檢查報告最近6個月內之血液氣體分析PaO255mmHg 或血氧飽和濃度監測值SpO288 。