急性胆囊炎东京指南与欧洲世界急诊外科协会指南的比较全文docx.docx

1、急性胆囊炎东京指南与欧洲世界急诊外科协会指南的比较全文docx2022急性胆囊炎东京指南与欧洲世界急诊外科协会指南的比拟(全文)摘要急性胆囊炎东京指南(TG)自2007年发布至今已更新至第三版TG18 ,而 欧洲世界急诊外科协会(WSES)指南自2016年发布至今也已更新至2020 版。不同指南的诊疗思路存在一定的共识和差异。熟识指南的更新内容、 掌握不同指南间的共识，可使临床诊疗工作更加规范、平安和科学化。本 文归纳了两大指南各版本更新过程中的变化以及指南间的共识、差异，为 临床工作者在急性胆囊炎的诊治中梳理思路。急性胆囊炎是常见的胆囊疾病，其最早的外科治疗记载于1878年，首例 胆囊切除术

2、记载于1882年1,2。近百年来急性胆囊炎的诊断无统一标准, 尽管1903年Murphy征的提出为其提供了依据3,但临床上仍主要依靠 医生经验来判断。2007年东京指南(TG)07的发布为全球提供了首个急性 胆囊炎的诊断标准4。经过广泛使用和研究后，2013年日本对TG07调整更新后推出了 TG135O 2016 年世界急诊外科协会(World Society of Emergency Surgery ,WSES)那么发布了第一版欧洲急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis , ACC)国际指南 WSES 20166o 2018 年日本总结了 TG13 的研

3、究成果后更新并发布TG1870 2020年WSES那么更新并发布了 WSES 20208。指南的发布为一线临床工作提供了可靠的诊疗依据和执行标准, 和ASA-PS2推荐尽早行早期LC; （2）中度（II级）如果患者符合CCI 5 和ASA-PS2可由经验丰富的外科医生进行早期LC ,不符合那么可在药物 治疗和/或胆囊引流后采用延迟LC;重度（DI级），对于无阴性预测因素、 存在FOSF的患者，如果CCI3和/或ASA-PS80 岁、孕妇等高风险患者中，LC同样是平安可行的。对于严重炎症、胆囊难 以暴露和识别、主要胆管有损伤风险时,LC或腹腔镜胆囊次全切除同样是 有效选择。当出现临近组织严重炎症

4、反响、粘连、Calot三角出血或怀疑 胆管损伤时，可转为传统开腹手术。WSES2020那么在详细讨论了各类研究 后，保存了 WSES2016的手术适应证和手术建议，未做特殊修改。TG07中LC仅为局部使用且存在一定矛盾,TG13中LC适应证扩大,TG18 那么在TG13基础上弓|入了评分系统和新概念,制定了新的诊疗流程,将重 度（B级）纳入了 LC的适应症。WSES2016/2020尽管没有明确的处理流 程，但其建议那么与前者大体相同。WSES2016建议胆囊切除术为ACC治 疗的金标准，2020WSES进一步推荐LC为ACC治疗的金标准。(2)腹腔镜胆囊切除的手术时机：TG07建议在入院后不

5、久进行手术,而 TG13建议在入院后不久和发病后72 h内进行手术,TG18那么认为如果患 者被认为可耐受手术，建议尽早手术,无论发病后多长时间16。WSES2016定义了早期LC即发病后72 h内或病症出现7 d内但至少46 d才确诊，总计时间约为10 do延迟LC定义为初诊后745 d内实施或 初诊后至少6周后实施。并建议LC应于发病10d内进行，对于超过10 d 的患者除非因腹膜炎或感染需手术干预外，于45 d后行延期LC优于早期 LC。WSES2020重新定义了手术时机,增加了中期LC ,定义早期LC为 入院后7d内和出现病症后10 d内进行，中期LC为住院7 d至IJ 6周之间 进行

6、,延期LC为在6周到3个月之间进行，并建议尽早行早期LC ,而延 期LC是否优于中期LC尚不确定。TG07/13/18在手术时机上从严格的时间和严重程度限制，逐渐开展为更 加看重患者耐受性和术者技术。WSES2016/2020那么对LC的手术时机进 行了明确定义并着重分析了不同时机的优劣。两版指南各自形成了一套处 理思路，在临床上都可以很好地使用和执行，故具体选择在于当地的处理 能力和习惯。2.替代治疗:保守治疗:两指南在保守治疗方面有相似之处。TG建议对无法耐受手 术或在手术前准备期间给予患者充分补液和电解质纠正、禁食、抗生素和 镇痛剂,必要时可监测呼吸和血液动力学16,而抗生素那么应依照目

7、标生 物、药代动力学和药效学、局部抗菌谱、抗微生物剂使用史、肾功能和肝 功能以及过敏史和其他不良事件史等进行选择,手术患者那么应在手术开始 时进行胆汁培养,后根据培养结果进行调整19。WSES2016认为对无法手术的患者，应给予抗生素或止痛药一类药物，且 胆囊胆石相关事件的高发生率患者应被转入外科中心。而其提出的药物溶 解结石和体外冲击波碎石治疗由于未被推广，在WSES2020中没有继续 描写。WSES2020提出了非手术治疗的概念，即拒绝手术或不适合手术的 患者，需给予药物、抗生素和观察治疗。抗生素的使用两版均认为对于已 切除胆囊的无并发症患者，可不用抗生素治疗；而对于复杂的患者应参照 当地

8、耐药模式和假定细菌进行选择，随后根据微生物培养进行调整。(2)胆囊引流：胆囊引流是无法耐受手术和保守治疗失败的高危患者常用替 代治疗方法，其常用方法在TG与WSES均有提到，包括经皮经肝胆囊穿 刺置管引流(PTGBD)、经皮经肝胆囊穿刺抽吸(PTGBA)、内镜下经乳头胆 囊弓|流(ETGBD)、超声内镜引导下胆囊引流(EUS-GBD)、内镜下经乳头鼻 胆囊引流(ENGBD)和胆囊支架植入术(EGBS)等。在TG13/18中均推荐PTGBD作为标准引流方法15,20。PTGBA虽然操 作简单，但有抽吸失败风险,因此在TG18中未被推荐为急性胆囊炎的标 准手术。内镜下胆囊引流术的相关报道多来自内窥

9、镜医师操作熟练的医疗 中心，又未被确立为标准手术方式，故TG18建议PTGBD仍为标准引流 操作。而对于接受抗血栓治疗的患者，应防止PTGBD的使用，条件允许 的机构可行ETGBDOWSES2016同样推荐PTGBD作为胆囊引流首选。WSES2020那么认为即使 是高危患者LC仍是优于PTGBD的首选方案。而在内镜技术成熟的医疗中 心ETGBD和EUS-GBD那么是PTGBD的有效替代。同时TG18和WSES2020均建议在内镜熟练的医师操作下行内镜经乳头 胆囊引流时，那么多考虑ENGBD和EGBS ,而向管腔内放置自膨胀金属支 架的EUS-GBD应优于ETGBD ,支架那么建议4周后取出。综

10、上，两版指南对无法手术患者的替代治疗均从保守观察和胆囊引流两方 面进行了梳理，有高度共识。对于胆囊引流，TG13/18与WSES2016均 认为PTGBD为首选,而WSES2020那么认为即使是高危患者LC仍优于 PTGBD ,但高危患者的概念WSES2016/2020均未给出统一定义。TG18 与WSES2020均建议ENGBD和EGBS由技术成熟的内镜医师操作。而 保守治疗期间，TG与WSES均认为止痛剂和抗生素的使用是必要的，抗 生素的使用应按照当地耐药模式进行选择以及根据微生物培养结果进行 更换。TG与WSES是目前国际上指导急性胆囊炎临床诊治影响比拟大的两个指 南，两者均从诊断、辅助

11、检查、手术治疗、替代治疗等几个方面对急性胆 囊炎或ACC进行了详细说明。虽然两版指南间仍有不少争议，但在临床 上确实提供了科学可靠的诊疗思路和可执行的治疗方案，期望本文对各指 南的梳理可为临床工作者提供一个清晰的思路。同时指南内容的快速更新及不同指南间的差异又导致临床的选择困难。本 文就TG07/13/18和WSES2016/2020前后5个指南之间的诊断、辅助 检查、严重程度分级和治疗等方面的差异以及前后变化进行综述。_、急性胆囊炎的诊断标准1 .TG诊断标准的提出与变化：2007年日本将国内长期使用的急性胆囊炎指南修订后推出了 TG07，规定 了急性胆囊炎的诊断标准，即通过A局部炎症征象、

12、B全身炎症病症、C 影像表现三项来进行诊断，当A与B中各出现一项阳性表现时即可明确急 性胆囊炎诊断或当怀疑急性胆囊炎的患者影像学出现急性胆囊炎表现时 即可诊断(表Do此标准成为了世界上首个急性胆囊炎的诊断标准。表1 TG07与TG13/18急性胆囊炎诊断标准比照TG07急性胆襄炎诊断标准TG13/TG18急性胆襄炎诊断标准A.局部炎症征象A.局部炎症征象a. Murphy征a. Murphy征b.右上腹部包块/痛/压痛b.右上腹部包块/痛/压痛B.全身炎症等病症B.全身炎症等病症a.发热a.发热b. C反响蛋白增高b. C反响蛋白增高C.白细胞计数升高c.白细胞计数升高C.影像表现C.影像表现

13、急性胆囊炎的影像学表现急性胆曩炎的影像学表现明确诊断：疑似诊断：A+B(1)A和B中各一项阳性明确诊断：A项中的一项+B项中的一项+C(2)当临床上怀疑为急性胆寰炎时，有C即为确定诊断注：TG.东京指南；应排除急性肝炎、其他急腹症、慢性胆素炎但TG07在制定时删除了疑似诊断，提出了两个诊断标准AB中各一项阳 性、疑似患者出现影像学表现，导致在临床中难以应用。因此在制定TG13 时，诊断标准被修改，增加了疑似诊断，并重新定义了明确诊断。TG13 诊断标准的修改，使其实用性和操作性得到提升，虽然有研究指出其准确 率差异较大，但考虑对TG13的诊断率研究有限且没有其他符合急性胆囊 炎的诊断标准,因此

14、TG18沿用了 TG13的标准，没有修改。2.欧洲WSES指南中急性胆囊炎的诊断：2016年 WSES依据系统评价和前瞻性诊断研究发布了 WSES 20169,10o该指南没有提出ACC诊断标准，只强调单纯临床表现或实 验室检查结果不具有诊断准确性，不能用来明确或排除ACC的诊断，同 时提出ACC诊断应基于临床表现、实验室数据及影像学检查。2020年 WSES更新了指南,再次强调没有任何特征具有足够的诊断能力来确定或 排除ACC ,不推荐依赖于单一的临床或实验室检查，建议结合详细的病史、 完整的临床检查、实验室检查和影像学检查。虽然文中给了一些有用的诊断特征：（1）病史及临床检查:发热、右上腹

15、疼 痛或压痛、呕吐或食物不耐受、Murphy征；（2）实验室检查：C反响蛋白 升高，白细胞计数升高；（3）影像学:胆囊炎症的表现，但同时也强调了目 前并未发现最好的组合，故依旧没有官方指定的诊断标准。3. TG与欧洲WSES指南诊断标准的争议与思考:两指南在诊断标准上有很大分歧，WSES2016认为ACC的诊断尚无有效 标准，只能结合病史、临床表现、实验室检查及影像检查来判断。WSES2020延续了这一观点，虽然指南更新了一些对诊断有用的特征,这 些特征与TG13/18指南高度吻合，但同时明确指出TG13/18标准的准确 率低，只有60%，可靠性有限，还存在过度诊断情况。TG那么认为TG13/

16、18 是目前唯一的诊断标准,灵敏度和特异度较高，准确率也比拟高，且该标 准是建立在WSES建议的基础上,两者制定概念相同。同时两版指南都关 注了中性粒细胞计数是急性胆囊炎的独立预测因子11,但TG18认为单 纯用中性粒细胞计数来确诊急性胆囊炎在临床中是不现实的，而 WSES2020那么认为这刚好证明TG13/18的准确度低。两指南均在力争建立一套科学化、标准化的诊疗思路,WSES的建议缺乏 参考标准，执行困难。TG13/18标准虽然在准确度方面存在争议,缺乏更 多高质量的研究,但却是一套方便快捷、应用广泛、可执行性强的标准。 故笔者认为对于临床医师，当面临诊断困难的情况下，TG13/18是一个

17、很 好的选择。二、急性胆囊炎诊断相关的辅助检查1 .实验室检查：TG07没有关于实验室检查与诊断的具体数值。TG13指出没有专门的急性 胆囊炎血液检测并给出了常规检查的参考项，强调当出现A 一般炎症表 现:白细胞计数10 000 mm3/dl或C反响蛋白3 mg/dl z B肝-胆-胰 系统血清酶和胆红素轻度升高时可做出诊断。TG18对降钙素原进行了讨 论，认为目前缺乏证据证明降钙素原检测在急性胆囊炎中的价值，将其列 为了未来需要研究的问题。WSES2016/2020虽然强调实验室检查是ACC 的诊断参考之一,但两版通篇都没有关于实验室检查的内容。2.影像学检查：超声检查:TG07将急性胆囊炎

18、超声检查特征进行了汇总。TG13调整 了急性胆囊炎的超声检查诊断标准，提出超声-Murphy征优于普通 Murphy征,认为超声检查灵敏度和特异度较高,建议对所有疑似急性胆 囊炎患者行超声检查。同时TG13认为不同个体存在差异，因此取消了超 声检查胆囊的数值标准。TG18指出尽管不同研究中超声检查的急性胆囊 炎诊断标准和诊断率不一致，但其依然是急性胆囊炎形态学诊断的首选影 像学方法。WSES2016提出存在胆囊结石和胆囊壁炎症改变是ACC的诊 断标准。WSES2020延续了超声检查是ACC的首选影像检查的观点，但 自WSES2016发布以来，尚缺乏该方面的荟萃分析或高质量研究。(2)CT :

19、TG07列出了急性胆囊炎平扫CT特征,TG13调整了局部CT平扫 特征的同时增加了增强CT的特征表现，指出在动脉期胆囊附近肝脏的_ 过性局部强化，诊断轻度急性胆囊炎具有很高的灵敏度。同时认为胆囊大 小因人而异,在影像学(如超声、CT)上很难评估,因此取消了胆囊大小的具体数值。TG18参考了 2012年Fuks等12观点，增加了 CT检查中急性胆囊炎胆囊壁增厚的具体数值，即胆囊壁增厚(4 mm),胆囊增大(长轴邳cm ,短轴24 cm)0同时单独描述了特殊类型的坏疽性胆囊炎和气肿性胆囊炎，建议对其行CT或增强CT检查。WSES2016对CT并没有过多的描述，仅指出CT对胆囊壁炎症的诊断准确率较低

20、。WSES2020虽然对CT与彩超、磁共振成像(MRI)的灵敏度进行了讨论，但仍然延续了2016的观点。表2 TG07与TG13急性胆囊炎影像学表现比照TG07急性胆我炎时的影像学表现TG13急性结石性胆素炎超声诊断标准TG13急性胆宾炎时的CT平扫及赠强CT 特征表现超声超声CT超声Murphy用超声探头按压胆曩引起的压痛)胆囊壁增厚(5 mm或更厚)胆囊增大胆置壁增厚(4mm,如果患者没有慢性肝病和/或腹水 或右心衰)胆寰周围积液或超声-Murphy征：探头抵住胆鲤 时直接压痛胆冥壁增厚胆宜增大(长轴直径8 cm,短轴直径4 cm)其他超声表现：胆曩周围脂肪堆积胆It嵌顿结石，碎片回声，胆

21、曩周围液体聚集胆食增大胆囊周围液体聚集超声透过胆囊壁分层，壁内横纹肌透光，多普勒信号胆囊结石浆膜下水肿MRI碎片回声和气体胆汁高密度胆囊周围的高信号显像增强CT胆囊增大胆宜扩张胆囊壁增厚胆囊周围脂肪堆积CT胆鬣壁增厚胆囊壁增厚浆膜下水肿胆囊周围液体聚集黏膜强化胆曩增大胆囊旁肝脏短暂灶性强化胆震周围脂肪组织呈线性高密度区胆曩周围液体聚集肝胆管亚氨基二乙酸扫描胆囊周围脓肿胆囊未见正常的放射性摄取和排泄胆囊内气体聚集边缘征(胆囊窝周围放射性增强)注：TG.东京指南；MRI.磁共振成像；CT.计算机断层扫描(3)MRIS磁共振胰胆管成像(MRCP)和肝胆管亚氨基二乙酸(Tc-HIDA)扫描：TG07仅

22、列出MRI和Tc-HIDA的影像特征。TG13中对MRI没有具 体描写，虽然强调了 Tc-HIDA对急性胆囊炎诊断具有较高的灵敏度，但认为超声仍是首选影像学检查。TG18中详细讨论了 MRI、MRCP ,认为虽 然其费用比拟昂贵且对患者有呼吸配合要求，但诊断效果要优于超声，建 议在腹部超声不能提供明确诊断时使用。WSES2016与TG13/18观点类 似，认为MRI诊断能力与超声接近，同时也认为Tc-HIDA扫描虽然灵敏 度和特异度较高，但其检测时间长和电离辐射限制了其使用。WSES2020 同样认为Tc-HIDA扫描有最高的灵敏度和特异度，以及MRI与腹部超声 准确度一样，但建议根据当地的可

23、用性和专业情况来选择（表2）0（4）TG与WSES指南辅助检查的共识与思考:在辅助检查中两指南拥有很 高的共识，即实验室检查和影像学检查均是诊断急性胆囊炎的重要手段, 其中超声检查为影像学检查首选、CT平扫准确率差于超声、MRI/MRCP 准确率等同或优于超声。TG07/13/18中各项检查均有诊断标准，便于执 行和操作，但在版本更新时标准的数次改动也说明了其在使用中仍然存在 一定争议。WSES2016/2020那么比照了影像学检查诊断ACC的准确度、 灵敏度和特异度，给予了相应使用建议,并没有规定诊断标准。实验室检 查也一样,其优点是考虑到了不同种族间、地区间、专业性和实用性的问 题，缺点是

24、由于没有可参照的标准，导致其指南发布以来难以出现高质量 的相关研究对指南进行修订。三、严重程度分级TG07首次提出了重度急性胆囊炎的概念，并对其进行了分级（表3）。TG13 沿用了 TG07的分级并进行了修改。TG18认为TG13严重程度分级已在 大量研究中得到验证，与重要预后、住院时间、转行开放手术和医疗费用 等参数显著相关,因此沿用了 TG13严重程度评估标准。WSES2016未对ACC进行分级，认为无证据说明ACC患者手术风险有任何确定评分，只 是强调了 80岁的高龄和糖尿病是手术风险分级的可靠参数，术前应慎重 考虑。WSES2020与WSES2016观点一致未对ACC进行分级，同时认为

25、 TG13/18分级作为ACC患者预后的预测因素和风险预测模型存在显著不 确定性,因此不建议在ACC患者中使用任何预后预测模型。表3 TG07与TG13/18急性胆囊炎严重程度评估标准比照TG07急性胆囊炎严重程度评估标准TG18/TG13急性胆襄炎严重程度评估标准m级（重度）急性胆囊炎m级（重度）急性胆食炎m级（重度）急性胆囊炎与以下任何一个器官/系统的功能障碍有关hi级（重度）急性胆曩炎与以下伯可一个器官/系统的功能障碍有关：1 .心血管功能障碍（需要多巴胺治疗的低血压Spg-kg-i-min-1,或任何剂 量的多巴酚丁胺）1.心血管功能障碍（需要多巴胺治疗的低血压N5 pgkg-Lmin

26、T或任何剂量 的去甲肾上腺素治疗）2.神经系统功能障碍（意识水平下降）2.神经系统功能障碍（意识水平下降）3.呼吸功能障碍(Pa02/Fi02300 mmHg)3.呼吸功能障碍(Pa02/Fi02300 mmHg)4.肾功能障碍（少尿、肌F2.0 mg/dl）4.肾功能障碍（少尿、肌酗2.0 mg/dl）5.肝功能损害（凝血酶原时间-国际标准化比值1.5）5.肝功能损害（凝血酶原时间国际标准化比值1.5）6.血液功能障碍（血小板计数100 000/mm3）6.血液功能障碍（血4嗷计数100 000/mm3）II级（中度）急性胆覆炎II级（中度）急性胆寰炎11级（中度）性胆食炎与以下任何一种情况

27、有关：II级（中度）急性胆囊炎与以下任一条件相关联的：1.白细胞计数升高（ 18 000/mm3）1.白细胞计数升高（18 000/mm3）2.在右上腹部可触摸到有压痛的肿块2.在右上腹部可触摸到有压痛的肿块3.持续时间72 ha3.持续时间72 ha4.明显的局部炎症（胆汁性腹膜炎、胆覆周围脓肿、肝脓肿、坏疽性胆囊 炎、气肿性胆囊炎）4.明显的局部炎症（胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、坏疽性胆囊 炎、气肿性胆囊炎）I级（轻度）急性胆置炎I级（轻度）急性胆ft炎I级（轻度）急性胆囊炎不符合急性胆囊炎III级或II级标准I级（轻度）急性胆囊炎不符合急性胆囊炎in级、II级标准也可定义为无脏器

28、功能障碍、胆置轻度炎症改变的健康患者发生的急性胆 囊炎，使胆震切除术成为一种平安、彳氐风险的手术方式也可定义为无脏器功能障碍、胆演轻度炎症改变的健康患者发生的急性胆 震炎，使胆震切除术成为一种平安、低风险的手术方式注：TG.东京指南；PaO2/FiO2为氧合指数；合急性胆督炎发作后96 h内应行腹腔镜手术；1 mmHg = 0.133 kPaTG07/13/18的急性胆囊炎严重程度分级，使临床上的诊疗更加细化，各 级别医院可依此对患者病情、进展、治疗、预后、手术风险等进行判断， 并针对不同严重程度的患者收治与转诊，虽然其在使用中仍存在一定问 题，但可逐步修订完善。而WSES2016/2020虽

29、然不认可TG13/18的分 级标准及预测行为,但也没有提出自己的标准。虽然WSES2020对肝硬 化、妊娠期、高龄等患者进行了相应讨论，但笔者认为这对大量的基层医 院及一线工作者无太大帮助。四、治疗1.夕卜科手术治疗：手术方式和手术适应证：TG07仅将早期腹腔镜胆囊切除术 （laparoscopic cholecystectomy , LC）归入轻度（I级）急性胆囊炎的手术 方式中，中度（口级）、重度（m级）的手术方式建议为早期/择期胆囊切除术 和急诊胆囊切除术。在严重程度评估中，中度（丑级）分级标准中又标注LC 应在急性胆囊炎发病后的96 h内进行4。随着外科设备的改进和手术技术的进步13,

30、14 , LC手术适应证逐步扩大。 TG13对急性胆囊炎诊疗流程进行了调整:中度（口级）保守治疗成功或拥有 先进的LC技术、重度（m级）胆囊引流术后或中度（H级）保守治疗失败行胆 囊引流术后，均可行LC15。TG18那么在TG13基础上增加了假设干概念、进一步扩大了 LC的适应症，将 与术后30 d内死亡密切相关的黄疸（总胆红素Z2 mg/dl）、神经功能障碍、 呼吸功能障碍定义为阴性预测因素，而肾功能障碍和心血管功能障碍通过 初始治疗和器官支持可得到纠正，是可逆转的器官功能障碍（favorable organ system failure , FOSF）,定义为非阴性预测因素。同时引入了美 国麻醉医师协会全身状态评分（ASA-PS）及查尔森合并症指数（CCI）,将熟 练掌握腹腔镜技术外科医生执业的机构定义为先进中心，并提出LC适用 于重度（山级）患者，重新制定了诊疗流程:轻度（I级）患者符合CCI5