个案报告要求及.docx

1、个案报告要求及个案报告书写要求一、 个案报告书写目的个案护理报告是针对护士在护理病人过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 二、 个案报告书写内容1题目 选题恰当，文题一般不超过20字。 2.病例介绍或临床资料 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断疗措施。病例简介包括：患者一般情况及入院经过；患者病史：患者主诉、临床表现、实验室检查、既往史等；医护过程及效果；转归等。2护理措施及依据 此部分是个案护理书写的重点内容，应按护理类别

2、详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现护理的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：（1）治疗护理 医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。（2）观察护理 病情观察与处理；重症监护与抢救；功能监护与指导；伤口观察与护理；并发症观察与护理；感染的预防与控制等。（3）生活护理 饮食护理；排泄护理；皮肤护理等。（4）康复护理功能训练等。（5）消毒隔离 随时消毒，终末消毒；传染病隔离，保护性隔离。（6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。（7

3、）健康教育 入院教育；住院教育；出院教育。3讨论、体会或小结：可以按照以下内容拓展思路（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。（2）主要的护理问题，护理配合治疗重点。（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以能给其他护理人员留下的深刻启迪。也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）

4、。三、书写要求（一）病例选择1特殊病例个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。（2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。（3）罕见病例的护理。（4）常见病不常见表现病例的护理。（5）药物少见不良反应病例的护理。（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。（7）误诊误治病例的护理。（8）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践

5、经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年发生的首例手足口病者的护理等。2亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，书写才会得心应手。个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他人内容，护士之间不能撰写相同的报告。四、评分标准（一）优秀（90-100分）1、能按时、全面、独立地完成个案护理报告，表现出较强的综合分析问题和解决问题的能力。

6、2、文章中使用的概念正确，语言表达流畅、准确、真实，结构严谨，条理清楚，逻辑性强。3、选题新颖、独特，理论分析透彻，护理方案恰当，依据充分、结论正确，并且有一定的创见性。（二）良好（80-89分）1、能按时、全面、独立地完成个案护理报告；具有一定的综合分析问题和解决问题的能力。2、文章中使用的概念正确，语言表达准确，结构严谨，条理清楚，符合个案护理写作要求。3、选题恰当，理论分析得当，护理方案实用，依据较充分，结论正确。（三）合格（60-79分）1、能按时、独立地完成与个案护理报告；具有初步的分析问题和解决问题的能力。2、文章中使用的概念正确，语句较通顺，条理比较清楚，符合个案护理写作要求。3

7、、选题较恰当，理论分析无原则性错误，结论基本正确。（四）不合格（60分以下，有下列之一者为不合格）1、观点不明确，论据严重不充分,理论分析有原则性错误或结论不正确。2、文章体裁不符合规定；结构不完整，层次不清楚，语言不通顺；文中使用的概念混乱。3、不能按时、独立地完成个案护理报告。有剽窃、抄袭，由他人代写或其他弄虚作假行为的。五、护理个案报告表 护理个案报告护理单元 护士层级护士报告时间上级护士指导时间上级护士评分护士长评分具体内容题目：病例介绍：治疗要点：护理内容：讨论、体会或小结：（500字）上级护士评价：护士长/带教老师评价：说明：1、 按照临床护理岗位分层级管理要求及2014年护理部分

8、层培训计划:N1级护士每2月完成1例个案报告；N2级护士每2月完成1例重症个案报告；N3级护士每2月指导下级护士完成1例个案或重症护理报告 。2、 个案护理报告及重症护理报告均使用此表单。如为重症护理报告请在表单的 上填写“重症”。 附件：护理个案报告示范 护理个案报告护理单元CCU护士层级N1护士XXX报告时间2010.9.15上级护士XXX指导时间2010.9.17上级护士评分优秀护士长评分优秀具体内容题目：1例急性心肌梗塞患者的护理病例介绍：患者xxx，女性，63岁，主因“反复心前区闷痛3年余，加重伴气促、冷汗2小时”于2010年8月29日10：20以急性心肌梗死收住院。3年前患者因劳累

9、后出现心前区压榨样疼痛，并放射至左肩部疼痛，持续约几分钟，经休息后可缓解，曾在当地医院做心电图(ECG)提示冠脉供血不足，予以扩冠治疗。以后又多次因劳累过度或情绪激动后出现心前区压榨样疼痛，均经扩冠治疗而缓解。患者2小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、冷汗、伴有恶心、呕吐数次，含服硝酸甘油无效，急诊以急性心肌梗死收入住院。既往患高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。无冠心病家族史。查体：体温36.8，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压80/50mmHg。神志清楚，扶入病房，稍胖，头颅五官无畸形，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大

10、，心率92次/min，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿。心电图显示：、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波T波倒置。化验室结果示：WBC计数6.2109/L，中性粒细胞70%；红细胞沉降率增快；CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、心源性休克、心功能级 2、原发性高血压3、高脂血症治疗要点：入院后立即置于CCU病房行监护抢救，持续心电监护，间断吸氧23天，止痛、溶栓抗凝、扩冠、补充血容量、极化液等治疗，1周后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。

11、护理内容：（一）一般护理1、饮食护理 宜给低盐、低热、低脂、高维生素、适量蛋白易消化清淡的饮食，少吃多餐，最初23天流质饮食为主，以后根据病情逐步过渡到低脂、低胆固醇清淡半流饮食或软食。2、活动与休息 发病后13天应绝对卧床休息，尤其是最初的24小时内必须绝对卧床休息，限制探视，进食、排便、洗漱、翻身等活动由护士协助完成，并保持情绪稳定，其目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重。对于有并发症者，应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分自理活动。第57天后

12、可室内行走、室外走廊散步。患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行，以不引起任何不适为宜。若活动时心率比安静时心率增加2030次分钟或1520次分钟（服用受体阻滞剂后），血压降低1015mmHg以上或血压异常增高，心电图上表现出心律失常或ST段移动，患者主诉乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧床休息。3、氧疗护理 遵医嘱给予24Lmin持续或间断的鼻导管吸氧。氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减轻心脏负担，保证心脏及重要器官的耗氧需求。4、保持大便通畅 由于患者病情危重，需绝对卧床休息，而患者年老体弱，胃肠蠕动功能差，加之患者不习惯床上排便，担心弄脏床单。因此护士必须

13、耐心解释便秘可能会加重病情的危险，同时指导病人采取通便的措施，保持排便通畅。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物，每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。嘱病人勿用力排便，必要时遵医嘱使用开塞露外用。（二）心电监护（1）病人入冠心病监护病房（CCU），专人监护，密切监测心电图、血压、呼吸35天。（2）观察有无心律失常。若发生严重的心律失常，如多源性室性早搏，则遵医嘱使用利多卡因50100mg静滴。（三）疼痛护理 遵医嘱给予吗啡止痛，使用吗啡时注意观察有无呼吸抑制等不良反应。疼痛轻者可用可待因和杜冷丁，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯（消心痛

14、），并及时询问患者疼痛的变化情况，随时监测血压变化，维持收缩压在100mmHg以上，防止血管扩张太快出现低血压。（四）心理护理 急性心肌梗死常为突然发病，且伴有心前区压榨性疼痛，患者入院后表现为焦虑、紧张、恐慌、急躁，这些不良情绪影响疾病的恢复。不良情绪使交感神经兴奋，引起心率加快，血管收缩、血压升高，使冠状动脉供氧、供血进一步减少，心肌坏死范围扩大。同时，还可引起脂肪、糖原分解，增加血液中脂肪含量，加重动脉硬化。保持良好的心理状态，减少并发症的发生，可促进疾病痊愈。因此我们要多与患者沟通，向他们讲解疾病的知识，说明不良情绪和心理对疾病的不利，鼓励患者树立战胜疾病的信心，配合医护人员做好治疗。

15、其次，要同患者多交谈，详细了解每个患者的个性、习惯，针对不同性格的人给予不同的心理疏导。(五)溶栓护理 心肌梗塞发生不足6小时的患者，遵医嘱给予溶栓治疗，护士应做好以下工作：询问患者是否有脑血管病史、活动性出血、近期大手术或外伤史、消化性溃疡、严重肝肾功能不全等溶栓禁忌证；准确、迅速配制并输注溶栓药物；注意观察药物的溶栓效果及不良反应，是否出现寒战、发热、皮疹等过敏反应，是否有皮肤、粘膜、内脏及颅内出血；使用溶栓药物后，定时描记心电图，抽血查心肌酶，并询问患者胸痛有无缓解，心电图ST段有无改变。溶栓后2h内评估胸痛是否迅速缓解和消失是判断冠脉再通的有效指标。溶栓方法：用尿激酶100万150万I

16、U加入生理盐水100ml静脉滴注，30min 内滴完，现配现用。辅助用药，口服抗凝剂：肠溶阿司匹林片300mg，波立维300600mg。溶栓后配合低分子肝素（克赛40mg或达肝素5000u）皮下注射每12h1次维持疗效，疗程57天，继以肠溶阿司匹林片、波立维口服。（六）潜在并发症的护理 急性心肌梗塞患者心电图持续监测。发现频发室早5个分钟、多源室早、RonT现象或严重的房室传导阻滞时立即通知了医生，医嘱立即缓慢静脉推注利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停博发生。密切监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质和酸碱平衡失调更容易并发心律失常。备好了急救药物和抢救设备于床旁，随时抢救。急性心肌梗死患者起病最初

17、几天内甚至在梗死演变期均可发生左心衰竭。护士严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现，避免情绪烦躁、饱餐、费力排便等加重心脏负担的因素，预防心力衰竭。（七）健康指导1、调整和改变生活方式：宜低盐、低糖、低脂、低热饮食，多吃蔬菜、水果，避免饱餐，适量减肥；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心态。2、避免危险因素：积极治疗高血压、高脂血症，控制危险因素；同时要保持良好的心态，避免精神紧张、情绪激动，避免受凉，用力大便。3、运动指导：根据自身的情况进行适当而有规律的循序渐进运动，不宜剧烈活动，以不增加心脏负担和不引起不适感为原则。4、用药指导：遵医嘱坚持用药，注意药物的不良反应，定期复查。

18、5、自救指导：嘱患者心梗发作时应就地休息，放松心情；呼救，及时拨打120，切勿人勉强行走；有条件，可立即吸氧；舌下含服硝酸甘油、消心痛、速效救心丸、复方丹参滴丸等药物自救。讨论、体会或小结：通过此患者的护理你感受最深的、收获最大的内容的描述，简单举例如下：例（1）通过对本例患者的护理，我感受到作为一名临床护士必须具备娴熟的护理技能、敏锐的观察力。急性心肌梗死患者入院时往往病情危重，病情复杂，变化快，患者往往胸痛窒息濒死感，大汗，情绪紧张恐惧，害怕死亡，患者对医护人员具有较强的依赖，护士面对紧张地抢救和病情危重的工作局面，需要熟练的护理技能，如接诊病人，安置抢救床、吸氧、监测生命体征、心电监护、

19、建立静脉通道、采集各项化验标本、静脉给药等，如果没有较过硬的护理技能，在这种局面下如何体现“抢救”的价值。同时，护理在这过程中还要往而不乱，冷静分析观察患者胸痛的部位、性质等，并予以积极给予止痛治疗。例（2）通过此患者的护理本人了解了心肌梗死的护理配合。感受最深的还有：心肌梗死患者病情变化很快，作为护理人员应时刻警惕患者病情随时发生变化的可能，即使是该患者病情趋于好转也不可放松警惕，且该信息同样也要告知患者家属，让他们有一定的心理准备，以防患者病情恶化，家属不理解。例（3）通过本例病人的护理，充分说明溶栓治疗是抢救心梗病人的一项重要措施，早期有效的溶栓治疗可以改善AMI的近远期预后，溶栓越早效

20、果越好，应该在6h内完成。而溶栓后患者的康复与溶栓前的准备以及溶栓后的监测、护理息息相关。因此作为心内科护理工作人员应了解溶栓的相关知识，不断提高监护水平，才能提高溶栓治疗的安全性，大大改善急性心肌梗死的预后，提高生存质量。例（4）锻炼自我，在参与本例病人的抢救过程中，我能把在校所学的知识灵活地运用于临床，独立完成对患者生命体征的监测、有效的氧疗、进行心电监护、密切观察病情、合理的指导病人饮食、静脉留置套管针、静脉采血标本、肌内注射等护理技能操作。并能与患者进行有效的沟通，以稳定患者和的情绪，获得了患者的信任、理解和配合。例（5）通过本次抢救获得了不少新知识，如进一步学会了对心电监护仪的使用，并能通过心电监护能准确地观察病人生命体征、心电图变化，为及时抢救病人提供重要的护理依据。上级护士评价：护士长/带教老师评价：