体格检查规范化操作要点Word文件下载.docx

1、（2） 判断意识状态需要与病人交谈，可在整个问诊和体检过程中贯彻（3） 意识状态： 清醒状态 嗜睡状态 意识模糊（形式改变） 昏睡状态 浅昏迷 深昏迷 谵妄（形式改变）头发、头颅检查（1） 望诊为主，特别注意毛发和眉毛有无稀疏（2） 用手拨开头发，检查整个头颅有无压痛、包块、损伤等检查上下睑结膜、球结膜、巩膜、 角膜（1） 注意眼睑有无下垂及水肿，眼裂有无增宽，突眼等（2） 先翻转下眼睑（同时嘱病人往上看），然后翻转上眼睑，观察眼睑结膜、穹窿结膜球结膜及巩膜（2）方法：用示指、拇指捏住上睑中部的边缘，嘱被检者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将

2、眼睑翻开。动作要轻巧、柔和，以免引起受检者的痛苦和流泪3、检查眼球运动（1） 检查者在病人的对面（坐位）或右侧（卧位）；检查者置目标物，如棉签或手指尖于受检查者眼前 3040cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下 6 个方向的顺序进行（呈“H”型）；检查每个方向都要从中位开始（2） 观察双侧眼球运动在各个方向是否受限和对称（3） 眼球震颤：告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动，（眼球运动、眼球震颤检查）4、瞳孔检查（间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射）（1） 右手持手电筒，光源自

3、外侧迅速移向瞳孔（2） 检查瞳孔形态、大小，双侧是否等大等圆直接对光反射间接对光反射：指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大； 间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检 查之眼而形成直接对光反射（3） 调节反射：嘱病人注视 1m 以外的目标（检查者右示指），将目标迅速移近眼球距眼球约 10cm 处，观察瞳孔变化，瞳孔缩小（4） 辐揍反射：嘱病人注视 1m 以外的目标（检查者右示指），然后将目标迅速移近眼球距眼球约 10cm 处），观察眼球内聚的情况 两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？中枢神经和虹膜的神经支配障碍 两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？见于虹膜

4、炎、有机磷中毒、阿片类中毒、毛果芸香碱药物反应 两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？动眼神经损害耳（1） 耳廓有无畸形，结节，异常分泌物（2） 乳突有无压痛（3） 听力 1M鼻（1） 观察鼻的皮肤及外形、鼻腔粘膜情况（2） 通气情况鼻旁窦压痛（上颌窦、额窦、筛窦）（1） 检查者用双手拇指分别按在两侧鼻旁窦区，其余四指置于两侧固定头部（2） 具体方法是：额窦：检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于病人左右眼眶上方稍内，用力向后方按压筛窦：检查者双手置于颞部耳廓部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内眦处向内后方按压上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下向后按压口腔、咽部和扁

5、桃体（1） 视诊：口唇（颜色、湿度）、口腔粘膜（用电筒和压舌板观察）、牙齿（2） 用压舌板将舌的前 2/3 与后 1/3 交界处迅速压下，同时瞩病人发“啊”，此时软腭上抬，在手电照明的配合下观察软腭、扁桃体，咽后壁等。特别注意粘膜有无滤泡、充血、水肿、分泌物和扁桃体肿大的情况（3） 扁桃体可分可分三度：一度为不超过咽腭弓，二度为超过咽腭弓，三度为超过咽后壁中线（4） 嘱伸舌，观察舌苔、舌体、伸舌运动、鼓腮，示齿5、淋巴结触诊（颈部淋巴结、腋窝淋巴结检查）（锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结、滑车上淋巴结检查）（1） 触诊顺序：耳前耳后枕后颌下颏下颈前三角颈后三角锁骨上区 腋窝滑车上腹股沟腘窝（2）用滑

6、动触诊法（示指、中指和环指的指腹）,具体方法是：颈部淋巴结：1）被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊2） 医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊3） 检查顺序：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角4） 耳前淋巴结：双手分别置于受检者两侧耳屏前方触诊5） 耳后淋巴结：双手分别置于受检者两侧耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处同时触诊6） 枕后淋巴结：双手同时置于枕部触诊（斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间） 7）颌下淋巴结：嘱受检者头稍低，检查者双手分别置于其两侧下颌骨内侧（下颌角与颏部之中间），以屈曲的手同时触诊8） 颏下淋巴结：以右手屈曲的手指置于颏下中线处触诊9） 颈前淋

7、巴结：触诊时被检者头稍低，或偏向检查侧，检查者一手置于胸锁乳突肌表面及下颌角处触诊，同法检查另一侧10） 颈后淋巴结：检查者一手置于斜方肌前缘 锁骨上淋巴结：被检查者取坐位或仰卧位，头稍低；检查者左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部 腋窝淋巴结：应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝顶部，依次触诊腋尖中央胸肌肩胛下外侧淋巴结群（即腋窝顶部腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处胸大肌下缘深部腋窝后皱襞深部外侧） 滑车上淋巴结：位于上臂内侧，内上髁上方 3-4cm 处，肱二头肌和肱三头肌之间的间沟内；检查者左手托扶受检者左前臂使肘关节屈曲，

8、手掌朝上，看清肱二、三头肌之间的肌沟， 右手示指、中指、环指从上臂后方伸至肌沟 腹股沟淋巴结：被检查者取仰卧位；检查者右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触膜腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触膜腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结左、右腹股沟对比检查 腘窝淋巴结：嘱受检者双下肢屈曲，检查者双手分别置于两侧腘窝处同时触诊 腹股沟淋巴结肿大考虑什么？淋病、梅毒、盆腔肿瘤 滑车上淋巴结肿大常见于什么病？非霍杰金淋巴瘤 发现淋巴结肿大应如何描述？部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化 肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？肺癌易转移至右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群乳癌易转移至腋

9、窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结 颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤6、甲状腺检查甲状腺大小，对称性；有否肿大，而后触诊（2） 触诊：甲状腺峡部： 位于环状软骨下方第 2 至第 4 气管环前面 检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和结节侧叶： 前面触诊：检查者一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱受检者配合吞咽动作，重复检查可触及被推挤的甲状腺；用同样

10、方法检查另一叶甲状腺；右拇指查左侧，左拇指检查右侧 后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查（4） 听诊：甲状腺肿大者需听有无血管杂音；听诊甲状腺上极（5） 注意甲状腺肿大程度、对称性、硬度、活动度、表面光滑或有无结节、压痛及震颤 甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果一侧肿大有结节，又考虑什么问题？双侧肿大考虑单纯性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿 甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所

11、以可从有无眼突、手颤相鉴别 气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸 甲状腺肿大的分度？三度；一度为视诊甲状腺不大、二度甲状腺肿大，不超过胸锁乳突肌、三度为超过胸锁乳突肌 单纯性肿大与弥漫性肿大的临床意义？甲亢、甲状腺癌的检查特点？（甲亢质地柔软，触诊可有震颤，有血管杂音；癌触诊包块有结节感，不规则，质硬）7、气管位置（1） 检查者让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置（2） 检查者将示指、环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上，观察中指是否在示指与环指的中间（3） 或以中指置于两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧是否等宽来判断有无气管偏移

12、8、外周血管检查（1） 颈动脉搏动触诊：检查者以拇指置颈动脉搏动处（在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）触之并比较两侧颈动脉搏动（2） 颈静脉触诊：检查者在病人的右侧，充分暴露颈部，让患者 30-45 度的半卧位，头部转向左侧，医生从正面或侧面观察右颈内静脉充盈的高度和搏动情况，必要时可用手触诊颈静脉的张力；正常人在上述体位时颈静脉的充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下 2/3 以内（3） 毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变（4） 水冲脉：检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上， 遂将其前臂高举超过

13、头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏（5） 枪击音：在外周较大动脉表面（常选择肱动脉或股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进 为什么不能同时触诊两侧颈动脉？晕厥 主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？枪击音 有水冲脉者应考虑什么问题？脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血颈动脉搏动、毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音检查胸部9、胸部视诊（1）胸部体表标志： 锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝、腹上角 胸骨角、剑突、肋间隙、肋脊角（视诊内容与方法及胸部体表标志） 前正中线、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线、腋前、中、后线、

14、肩胛下角线（2） 胸廓视诊： 正常胸廓外形两侧大致对称，前后径与左右径比为 1:1.5，小儿与老年人则前后径略小于左右径或相等 桶状胸：多见于支气管哮喘、肺气肿、慢阻肺 扁平胸：见于慢性消耗性疾病如结核、肿瘤 佝偻病胸：见于佝偻病 胸廓一侧或局限性凹陷或隆起：单侧膨隆见于大量胸腔积液、气胸或胸腔肿瘤；单侧凹陷见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜粘连 胸廓畸形：见于脊柱结核、发育畸形、佝偻病（3） 胸壁： 胸壁静脉（充盈或曲张，常见于上下腔静脉梗阻） 肋间隙（有无增宽或狭窄） 胸壁压痛（肋骨骨折，白血病） 皮下气肿（捻发感或握雪感）（4） 呼吸运动： 呼吸运动的类型：腹式呼吸（男性为主

15、）胸式呼吸（女性为主） 两侧否对称，有无增强、减弱或消失 呼吸频率：正常为 12-20 次/分分为呼吸过速、呼吸过缓、呼吸深度的变化增快见于运动时、缺氧下、心衰呼吸节律：陈-施 Cheyne-Stoke 呼吸（潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤、中毒）间停呼吸抑制性呼吸（急性胸膜炎，肋骨骨折，胸部外伤）叹息样呼吸（功能性）鸡胸：胸廓前后径大于左右径，其上下距离较短，胸骨下端前突，胸部前侧壁肋骨凹陷，常见于佝偻病（1）胸廓扩张度： 检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，指尖间距约 2cm，两手掌和伸展的手指置于

16、前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度 后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第 10 肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推 嘱患者作深呼吸运动，观察拇指随胸廓扩张而分离的距离 一侧呼吸动度减弱见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张、大叶性肺炎；双侧减弱见于肺气肿、双侧胸10、胸（肺）部的触诊膜炎、胸膜增厚或支气管肺炎（2）语音震颤： 检查者将两手掌尺侧缘轻轻平放于受检者胸壁的对称部位 嘱受检者用同样的强度反复发“ yi”长音，自上而下，从内（内容与方法）向外 自上而下，前 3 后 4；即锁骨下窝侧胸壁下胸部肩胛上区肩胛间区（2 部位）肩胛下区 每个部位注意双手

17、交叉一次，左右对比，注意有无增强或减弱 语颤增强见于大叶性肺炎实变期、空洞性肺结核、肺脓肿、肺癌、压迫性肺不张；语颤减弱见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚粘连（3）胸膜摩擦感： 检查者双手掌平放于呼吸运动幅度最大的胸廓下前侧部或腋中线第 5、6 肋间 嘱受检者做深呼吸（吸气和呼气时均可触及胸膜摩擦感） 当胸膜有炎症时，两层胸膜表面变得粗糙，呼吸时可触及胸膜摩擦感11、肺部叩诊（内容与方法及肺下界移动度）（1） 叩诊顺序：前胸-侧胸-背部；上-下；左-右；外-内；对比叩诊（2） 叩诊方法： 被检者坐位或卧位、放松肌肉、两臂垂放、平静呼吸。 先检查前胸：胸部稍向前挺，叩诊从

18、锁骨上窝开始，自第一肋间从上至下逐一肋间进行。然后检查侧胸壁，嘱被检者举起上臂置于头部，自腋窝开始叩诊。板指应平贴于肋间隙并与肋间平行 后胸叩诊肩胛间区时，示指与脊柱平行，叩肩胛下区时示指与肋间隙平行 叩诊数目前 14 后 12；即第 2、3 肋间 （左右）第 4 肋间腋前线第 5 肋间腋中线、腋前线肩胛间区 上中下（左右）肩胛下区 7、8、9 肋间（左右） 鼓音见于肺空洞、气胸；过清音见于肺气肿（3） 肺上界叩诊： 检查者应站在被检查者的后面 自斜方肌前缘中点开始向左右叩诊，正常宽度为 4-6cm，右侧较左侧稍窄 肺上界变窄见于肺结核、肺纤维化、肺萎缩；变宽见于肺气肿（4） 肺前界叩诊：正常

19、肺前界相当于心脏的绝对浊音界；右肺前界相当于 胸骨线的位置；左肺前界相当于胸骨旁线自第 4-6 肋间隙的位置（5） 肺下界叩诊： 平静呼吸分别在锁骨中线（从第 2 或第 3 肋间）、腋中线、肩胛下角线（第 10 肋间）自上而下叩诊至浊音界，作标记 右侧要求叩出三条线，左侧可只叩肩胛下角线 正常人两侧肺下界大致相同，锁骨中线第 6 间隙、腋中线第8 间隙、肩胛下角线第 10 间隙（6）肺下界移动度： 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置 然后告之被检查者作深吸气后屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点 当患者恢复平静呼吸时，再告之

20、作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度 肺下界移动距离为 6-8cm 右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变 肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？68cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等（1）听诊顺序：同叩诊，从上到下、从前胸到侧胸，由健侧到患侧，注意左右、上下及内外的对比，必要时做深呼吸和咳嗽动作再听；用右手拇指和中指捏拿听诊器胸件12、肺部听诊（方法、内容顺序）（2

21、）呼吸音： 支气管呼吸音：类似舌头抬高用口呼气时发出的“哈”音；正常人在喉部、胸骨上窝和背部6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此呼吸音 肺泡呼吸音：类似上齿咬下唇吸气时发出的“夫”音；在大部分肺野内均可听及 支气管肺泡呼吸音：正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙及肩胛间区第3、4胸椎水平可听到此呼吸音 管状呼吸音：正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音，或称管样呼吸音 啰音：干啰音（由于气管、支气管狭窄或部分阻塞，气体发生湍流所产生。在吸气相和呼气相都能听到，但呼气相尤为明显，持续时间长，声音响度和性质易变部位也易变，低调为鼾音，高调为哮鸣音）湿啰音（由于气体通过呼吸道内的稀薄分泌

22、物，形成的水泡破裂而产生，即水泡音，多见于吸气相，也可见于呼气早期，时间短暂，连续多个，部位较恒定，性质不易变，咳嗽后可出现或消失）（3） 语音共振：嘱病人用平时说话的低音重复说“yi”，用听诊器重复听诊；听耳语音时则用很低的声音说“一、二、三”，再重复听诊（4） 胸膜摩擦音：检查者放听诊器于双侧前胸下前侧部（腋前线），嘱被检查者深呼吸，检查有否胸膜摩擦音以吸气末或呼气初最为明显，屏气时消失 正常人肺部听诊有何正常变异？男性较女性强，儿童较老年人强，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强，其次为腋窝下部，肺尖及肺下缘区域较弱 胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？呼吸音减弱 大叶性肺炎时该部听诊有

23、何异常？实变期可听及异常支气管呼吸音； 消散期可听及 湿啰音心脏13、心脏视诊（方法、内容，并能指出其相应部位）（1） 方法：检查者站在病人的右侧，先侧视再俯视，侧视时两眼与病人胸廓同高，观察心前区有无异常隆起与凹陷及心前区有无异常搏动；俯视观察整个前胸，观察心尖搏动位置及范围（2） 内容： 观察心前区有无异常隆起与凹陷 观察心前区有无异常搏动（抬举样搏动等） 观察心尖搏动位置及范围（3） 心尖搏动的位置与范围：左侧第 5 肋间锁骨中线内侧 0.51.0cm 处，搏动范围直径为 2.02.5cm（5）心前区异常搏动三个主要搏动名称及部位 胸骨左缘第 2 肋间（心底部）搏动：肺动脉高压 胸骨左缘

24、 34 肋间搏动：右室肥大 剑突下搏动： 心前区膨隆常见于什么疾病？提示心脏增大，主要为右室肥大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病；主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张可引起局部隆起 左右心室增大时，心尖搏动有何变化？右室大时心尖搏动向左侧移位，但不向下移位左室大时心尖搏动向左下移位，可达腋中线 主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？高血压心脏病14、心脏触诊（内容、方法、顺序）（1） 触诊手法正确： 被检查者卧位，检查者在其右侧，先用右手掌自心尖部开始检查，触诊压力适当 内容：心尖搏动、心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感（2） 心尖搏动触诊：先用全手掌放在心尖区找出心尖搏动的大致部位，然后用示

25、指指腹去感受；位置、强度、范围（3） 心前区异常搏动及震颤触诊：用手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位， 以触知有无微细的震动感，应注意部位及时相（4） 心包摩擦感触诊：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第3、4肋间触诊；坐位、前倾位、收缩期、呼气末、屏气时明显 心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？右心室增大 心尖搏动触不到，有什么可能？胸壁过厚 如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？可通过心尖搏动触及胸壁的时间确认为收缩期的开始 心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，对不对？对，触到震颤可肯定心脏有器质性病变 心尖搏动增强见于哪些情况？心尖搏动增强见于左室肥大（抬举性搏动）、甲亢、发热、贫血15、心界叩诊（方法、内容，并在人体上指出相应部位）（1） 受检者取仰卧位，检查者位于其右侧；左手叩诊扳指与肋间平行（取坐位时板指与肋间垂直，消瘦者例外）（2） 先叩左界，从心尖搏动最强点外23cm处开始（心尖搏动不清楚时，可从第5肋间锁骨中线稍外开始），由外向内，自下而上，叩至第2肋间（3） 后叩右界，先叩出肝上界，于其上一肋间（一般为第4肋间），由外向内，自下而上，叩至第2肋间，清音变浊音时做好标记（4） 左手中指第2指节紧贴于