室性心律失常的治疗Word格式.docx

1、美国:400,000-450,000 / 年;中国:约500,000 / 年How to50万PredictionPrevention心脏性猝死的分类1.心律失常性猝死（最常见）意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍之前有轻度心力衰竭之前有重度心力衰竭2.循环衰竭性猝死主要由外周循环衰竭所致主要由心肌衰竭所致2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南包括的主要内容流行病学发生机制和基础疾病临床表现一般评价:包括病史,体检,无创和有创检查,特别是电生理检查的适应症室性心律失常的治疗:药物,非药物（埋藏设备,消融,外科治疗急性心律

2、失常的处理指南的内容包括的主要内容（续）与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死:既往心梗,瓣膜病,先心病,代谢和炎症等室性心律失常与心肌病心衰遗传心律失常综合症:长QT,短QT,Brugada心脏结构正常的心律失常:特发性室速,电解质紊乱特殊人群的猝死:运动员,性别,妊娠,老年人,小儿,已有ICD,药物所致室性心律失常的分类以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类良性:无器质性心脏病者发生的室 性心律失常,. 一般为室性早搏或短阵室性心动过速.潜在恶性:有器质性心脏病,其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速.恶性:有器质性心脏病,其心律失常为持续室性心动过速或心室

3、颤动.室速分类根据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学不稳定根据心电图来分类 非持续性室速（单形性,多形性）持续性室速（单形性,多形性）束支折返性心动过速双向性室速尖端扭转型室速（Tdp）室扑室颤根据心脏疾病来分类 室性心律失常的治疗 药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）植入性和体外心脏复律装置（ICD）消融 外科和血管重建治疗一般处理原则:心律失常病因和机制的理解可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估 I类药物: 以奎尼丁为代表,抑制快通道钠离子内流Ia类: 延长动作电位时程,以奎尼丁为代表Ib类: 缩短动作电位时程,以利多卡因和慢

4、心律为代表Ic类: 对动作电位影响极小或无影响,以心律平为代表II类药物: 以心得安为代表,肾上腺受体阻滞剂III类药物:以胺碘酮为代表,延长动作电位时程和 有效不应期IV类药物:以异搏定为代表,阻滞钙离子通道抗心律失常药物动作电位延长,心肌反应性降低;广谱抗心律失常药,但主要用于房扑,房颤动作电位缩短,心肌反应性恢复;主要用于室性心律失常强力Na-通道的阻滞作用;适用于室性心律失常和室上性心律失常 抗交感神经作用;主要用于室性心律失常和交感N兴奋导致心动过速延长整个动作电位时程;主要用于室性,室上性,交界性,和预激综合症的心律失常.广谱,安全,高效的抗心律失常药拮抗Ca2-缓慢内流;主要用于

5、室上性心律失常药物治疗抗心律失常药除了-阻滞剂外,现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实除 阻滞剂外,抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗由于抗心律失常药潜在的副作用,应慎重使用其他药物许多已经上市的药物有延长心室复极的作用,可能造成危及生命的快速室性心律失常某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作用特别敏感促心律失常作用更常见于过量服药,肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高-阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病,都可有效地抑制室性早搏,室性心律失常,减少SCD安全,

6、有效,可以作为抗心律失常药物治疗的基石胺碘酮:荟萃（ATMA）分析显示,胺碘酮减少了陈旧心肌梗死或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益,SCD HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较 没有生存获益胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择索他洛尔有抑制室性心律失常的作用致心律失常作用更强,应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常 没有明显的改善生存的作用抗心律失常药物可能应用的特殊情况 胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮加-阻滞剂可能使生存改善胺碘酮,索他洛尔,可以减少ICD放电伴有室性快速心律失常,没有达到安装ICD

7、标准的患者, 阻滞剂是一线治疗药物,如果达到最大治疗剂量还是无效,在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔抗心律失常药物可能应用的特殊情况安装了ICD,近期反复出现室速或室颤,频繁ICD 电击的患者需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常,严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用-阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一,胺碘酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作为电风暴一线治疗安装了ICD,阵发性或持续性伴快室率的房颤,ICD 误放电的患者-阻滞剂和/或钙通道拮抗剂如果其他治疗有禁忌,不能耐受或无效,可以应用胺碘酮控制心室率药物治疗无效时可能需要消融房室结室性心

8、律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定:应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据.年轻人中往往被诊为心肌炎,老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存,但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性.首先要使患者明了早搏的良性本质,打消其各种顾虑,进行心理治疗,从预后角度不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者,可以首选-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药,可选Ib类（如美西律

9、）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状,以利患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia类或III类药物尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的治疗效果无器质性心脏病的室速发作时的治疗:对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米,普罗帕酮,-阻滞剂,或利多卡因.顽固者也可用电转复或心室快速刺激终止对左室特发性室速,首选维拉帕米静脉注射,普罗帕酮也有效持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复预防复发的药物治疗:对右室流出道室速,-阻滞剂,维拉帕米和地尔硫卓.如果无效,可换用Ic类（如普罗帕酮,氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺,奎尼丁）药物,胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右对左室特发性室速,可选用维

10、拉帕米,160-320mg/天特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治,成功率很高室性心律失常的治疗目标一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血,交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋,肾素-血管紧张素系统的激活,电解质紊乱等使猝死的危险增加. -受体阻滞剂已证实有效,转换酶抑制剂也可能有效一般不要使用I类抗心律失常药,如果早博很多,或有多形复杂室早,可以使用III类药物 有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心

11、律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 可以诱发持续室速,或心肌梗死后伴EF明显下降:安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速:药物治疗:治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭,电解质紊乱,洋地黄中毒等诱因应用-阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁,症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药,预防或减少发作 有器质性心脏病的持续室速,室颤（摘自心律失常药物治疗建议）发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良,容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病,认真寻找可能存在的诱发因素外,必须及时治

12、疗室速本身常见的诱发因素包括心功能不全,电解质紊乱,洋地黄中毒等对室速,室颤的治疗包括终止发作和预防复发持续室速:终止发作对反复多次发作者,应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮,必要时联合b类药物（利多卡因,美西律）或-阻滞剂（美托洛尔,艾司洛尔）持续性单形性室性心动过速注意低血压和促心律失常作用胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VT,特别是除颤和其他药物后复发胺碘酮在静脉后可以口服胺碘酮在院外除颤无效的VF好于利多卡因普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速,但要注意低血压与缺血有关的VT利多卡因有效无休止的室性心动过速VT风暴:定义为

13、超过2次/24小时,但可以大大超过无休止室速:持续超过数小时可有多种机制,可有间歇依赖现象无临床试验资料多见于器质性心脏病,可为单形,也可为多形VT重新调整ICD参数病因治疗无休止的室性心动过速 建议:I 类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT,推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮,随后给予阻滞剂并血运重建IIa 类反复发作的或无休止的单形性VT,静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别:B）IIb 类室性心动过速风暴的患者,静脉胺碘酮和阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别:C）反复发作或无休止的VT,可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别:胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存

14、活率的疗效（ARREST）所有患者室颤 心脏停搏或PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.03P=0.08持续室速或室颤:预防发作类药物在治疗中的地位明显下降a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗,其他a药物若无明确适应症不应使用b类美西律仍在使用.在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用c类药我国现常用者为普罗帕酮.莫雷西嗪也认为属c类.由于明显的负性肌力作用,负性传导作用,促心律失常作用,在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降,在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用.-阻滞剂

15、的应用日益增多-阻滞剂能够减少猝死,改善心功能,改善缺血,减少心衰病人的总死亡率,提倡使用在已使用胺碘酮的病人,联合使用-阻滞剂的呼声甚高,一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品.其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死致心功能不全扩张性心肌病肥厚性心肌病致心律失常性右室心肌病（AVRC）心力衰竭急性冠脉综合征相关的心律失常积极的血运重建以及阻滞剂的应用使VF（出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率降低应用利多卡因进行预防可以减少ACS 的VF 发生率,但可导致心动过缓而使死亡率增

16、加,因此目前已经很少采用AMI 时使用阻滞剂可预防VF 的发生,对于适合的病例,应鼓励使用.低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF,应积极纠正最近的一项随机临床研究,AMI 后LVEF40% 并有HF 表现的患者,在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂eplerenone,可将SCD 的风险降低37%无脉的室性心动过速/心室颤动:标准的ACLS 方案开始实施VF 复苏成功后,可使用药物预防再发,通常使用胺碘酮加用阻滞剂.室性自主心律和非持续性室性心动过速:ACS 患者的室性自主心律或NSVT（持续短于30 秒）是将出现VF 的可靠标志加速性室性自主心律与再灌注有关,无需预防性使用抗心律失常药.持

17、续的,伴或不伴血液动力学障碍的VT,应积极处理不稳定的持续性室性心动过速 :单形性的,EF 值正常,可使用普鲁卡因胺,索他洛尔,胺碘酮或利多卡因单形性的,EF 值低,推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 静推,推注时间大于10 分钟;或利多卡因0.50.75mg/kg 静推）多形性的,同时基线QT 正常,应强调纠正缺血及电解质紊乱.可随后或同时给予阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔多形性VT 同时EF 值低,推荐给予胺碘酮150mg, 推注时间大于10 分钟,或利多卡因0.50.75mg/kg 静推既往心肌梗死致左室功能不全I类既往心肌梗死和室性心动过速导致左室功能不全者,如

18、存在心衰应进行积极治疗（C）既往有明确心肌梗死和显著左室功能不全的室颤复苏后存活患者,在接受了长期适当的药物治疗,功能状态良好,预期寿命超过1年者,如果没有条件进行冠脉血运重建,植入ICD是一级治疗（A）既往MI致左室功能不全（至少心梗后40天,LVEF低于或等于30%-40%,NYHA心功能分级II或III级）者,接受了长期适当的药物治疗,功能状态良好,预期寿命超过1年者,ICD治疗可以减少SCD,作为一级预防治疗降低总死亡率（A）既往心肌梗死致左室功能不全,伴血流动力学不稳定的持续性室速者,接受了长期适当药物治疗,功能状态良好,预期寿命超过1年者,ICD可以有效减少SCD,降低死亡率（A）

19、既往心肌梗死至少40天后存在左室功能不全,LVEF 30-35%或更低,NYHA分级I级,长期口服适当药物治疗,一般状态良好,预期寿命超过1年者,接受ICD治疗是合理的（B）对既往心梗存在左室功能不全和室速,有症状但对受体阻滞剂无反应者,可与胺碘酮联用（B）对既往心梗存在左室功能不全和室速,对受体阻滞剂无反应者,索他洛尔治疗可以减轻室速引起的症状（C）ICD辅助治疗包括:导管消融,外科切除术,药物治疗（胺碘酮或索他洛尔）,可减轻既往心梗后左室功能不全者因反复发作持续室速或室颤引起的症状（C）既往心肌梗死伴左室功能不全,反复发作血流动力学稳定的室速,不能或拒绝接受ICD治疗者胺碘酮可以减轻症状（

20、C）既往心肌梗死左室功能基本正常的患者,长期服用适当药物治疗,一般状态良好,预期寿命超过1年者,ICD治疗复发的室速是合理的（C）IIb类既往心肌梗死伴左室功能不全,合并复发的血流动力学稳定的室速,LVEF大于40%,导管消融或胺碘酮可以替代ICD改善症状（B）既往心梗伴左室功能不全,有ICD适应症的患者,如果不能安装或拒绝ICD者,胺碘酮治疗是合理的（C）III类无症状非持续室性心律失常患者不建议预防性抗心律失常治疗降低死亡率（B）既往有心梗病史者不建议使用IC类药物（A）扩张型心肌病扩张型心肌病的猝死约30%,其中一半为室性心律失常,另一半为心动过缓,肺栓塞,电-机械分离等危险分层比较困难

21、,一般自身疾病重者猝死发生率也高电生理检查的价值不高改善预后的药物（-阻滞剂,ACEI）也减少猝死胺碘酮可能减少死亡率,但资料不十分一致ICD用于一级预防的试验结果不一致,SCD-HeFT中相对危险降低与冠心病相似,但绝对死亡率更低电生理检查可以诊断束支折返性心动过速和指导射频消融.对左室功能明显不全合并持续室速或室颤的扩张型心肌病患者,正服用最佳药物治疗,预期寿命1年,应安装ICD.对LVEF30%35%,NYHA或级,正服用最佳药物治疗,预期寿命1年的扩心病患者,ICD可以一级预防猝死,减少总死亡率.IIa类对左室功能明显不全伴无法解释的晕厥的扩张型心肌病患者,正服用最佳药物治疗,预期寿命

22、1年,安装ICD有益.对左室功能正常或接近正常的扩张型心肌病患者,正服用最佳药物治疗,预期寿命1年,安装ICD可以有效终止室速.IIb类:对扩张型心肌病合并持续性室速或室颤,可以考虑应用胺碘酮.对LVEF30%35%,NYHA级,正服用最佳药物治疗,预期寿命1年的扩张型心肌病患者,可以考虑ICD.肥厚型心肌病年死亡率较低,在社区仅不足1%,因此危险分层较困难,来自一些观察性文献有家族史者认为是高危的电生理检查的意义有争论,诱发的室速常是多形的没有ICD的试验,但是临床在用于二级预防. I类对合并持续室速或室颤的患者,正服用最佳药物治疗,预期寿命对超过1个危险因素,正服用最佳药物治疗,预期寿命1

23、年的患者,ICD可以一级预防猝死,减少总死亡率.对合并持续室速或室颤的患者,ICD不可行时,胺碘酮也可以有效治疗.对HCM患者电生理检查可用于猝死危险评估.对超过1个危险因素的患者,ICD不可行时,可以考虑胺碘酮一级预防猝死.致心律失常性右室心肌病对合并持续室速或室颤的ARVC患者,正服用最佳药物治疗,预期寿命1年,应安装ICD预防猝死.对病变广泛的ARVC患者,包括左室受累,猝死家族史,晕厥原因不明不能排除室速或室颤,正服用最佳药物治疗,预期寿命1年,安装ICD可以预防猝死.对合并持续室速或室颤的ARVC患者,ICD不可行时,胺碘酮或索他洛尔可以有效治疗.ARVC患者尽管应用抗心律失常治疗仍

24、反复发生室速,射频消融可以作为常规治疗之外的选择.对ARVC患者电生理检查对猝死危险评估可能有用.急性心衰除病因及一般处理外,抗心律失常药物应该使用胺碘酮心衰患者无症状NSVT发生率于30-80%.不应对无症状的非持续性室速进行抗心律失常治疗.若有症状,可使用胺碘酮心衰患者50%为猝死.经验治疗和一些临床试验不支持抗心律失常药物可改善生存CRT可以改善生存,但是否减少猝死仍然有争议对LVEF40%,有室颤或血流动力学不稳定的室速或室速伴晕厥病史,正服用最佳药物治疗,预期寿命1年的患者,ICD可以二级预防猝死.对心梗40天以后,LVEF30%40%,NYHA或级,正服用最佳药物治疗,预期寿命1年

25、的患者,ICD可以预防猝死减少总死亡率.1年的患者,ICD可以预防猝死,减少总死亡率.对接受其它最佳治疗的心衰患者,胺碘酮和/或阻滞剂推荐作为ICD治疗之外的选择,治疗有症状的室速（持续性和非持续性）.当电转复和/或纠正可逆性原因不能终止血流动力学不稳定的室性或室上性心动过速或不能预防复发时,有应用胺碘酮的指征.IIaNYHA或级,正服用最佳药物治疗,窦性心律,QRS至少120ms,预期寿命1年的患者,ICD联用双心室起搏能可以预防猝死,减少总死亡率.对心梗40天以后,LVEF30%35%,NYHA 级,正服用最佳药物治疗,预期寿命1年的患者,ICD可以一级预防猝死减少总死亡率.对LVEF正常或接近正常,反复发生血流动力学稳定的室速的心衰患者,正服用最佳药物治疗,预期寿命1年,安装ICD是合理的.NYHA或级, LVEF35%,QRS160ms（或至少120ms 伴心室不同步的证据）,正服用最佳药物治疗,预期寿命1年的患者,双心室起搏在没有ICD功能时可以预防猝死.IIb对接收其它最佳治疗的心衰患者,无法安装ICD的患者,胺碘酮,索他洛尔