1、 1、本报告书由建筑消防设施维修保养企业对建筑消防设施进行维修保养后逐项认真填写，可手写或打印，建筑消防设施管理（使用）单位签署意见后盖章。 2、本报告书一式三份，送建筑消防设施管理（使用）单位一份，报当地公安机关消防机构一份，建筑消防设施维修保养企业留存一份。 3、本报告书每月填报一次。 4、本报告书仅为参考样式，单位可根据建筑消防设施实际情况制表。建筑消防设施类别 1、建筑防火分隔和安全疏散设施 2、消防给水设施及消火栓系统 3、自动喷水灭火系统 4、火灾自动报警系统 5、消防电气和通讯设施 6、防烟、排烟设施 7、气体灭火系统 8、泡沫灭火系统 9、水喷雾自动灭火系统 10、干粉灭火系统
2、 11、其他：（注：请在相关项前的“ ”内划“ ”）设计单位施工单位调试单位验收（备案）情况验收（备案）日期1、建筑防火分隔和安全疏散设施维修保养项目维修保养内容故障及处理情况维保结论故障描述当场处理情况报修情况防火门防火窗防火卷帘防火阀推闩式外开门应急照明灯具疏散指示标志其 他2、消防给水设施及消火栓系统消防水池消防水箱增压设施消防水泵及控制柜水泵接合器室外消火栓室内消火栓管网阀门消防卷盘3、自动喷水灭火系统蓄水池、高位水箱报警阀组末端试水装置水流指示器探测、控制装置充、排气装置喷淋泵控制阀门、电磁阀喷头联动控制功能4、火灾自动报警系统火灾探测器手动报警按钮报警控制器警报装置火灾事故广播消防
3、联动控制器系统接地装置5、消防电气和通讯设施消防配电柜（箱）自备发电机组应急电源储油设施联动试验消防专用电话6、防烟、排烟设施机械防烟设施送风口送风机送风量、风速、风压机械排烟设施自然排烟设施排烟风机排烟口排烟阀、电动排烟设施排烟风量、风速7、气体灭火系统瓶组与储罐检漏装置启动装置选择阀通风换气设备管道及阀门8、泡沫灭火系统泡沫液储罐泡沫栓、泡沫喷头、泡沫产生器泡沫泵9、消防电梯轿厢内的专用电话首层消防专用操作按钮消防电梯井底排水设施10、其他系统（系统类别： ）意 见 及 建 议维 修 保 养 单 位维修保养技术人员：（签 字） 年 月 日 意 见管 理（ 使用 ）单 位 年 月 日 （盖章）
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