1、编号:合同号：LJ-04日期：施工放样报验单 监-05LJ-04 承包人：中铁十局第二工程 编号:致（监理工程师）根据合同要求:,我项目部业已完成一.K34.+7.97.史杭.#.上 帼助.板施工放样工作，清单如下，请予查验。 日期：桩亏或位置工程部位或名称放样容备注肋板附件：测量及放样资料监理员意见:监理工程师结论：监理工程师：检验申请批复单 监合同号:钢筋检-94钢筋加工及安装现场质虽检验表中铁十局第二工程 第1 页 共1页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检测项目规定值或允许偏差检查方法和频率检查情况（实测值）1受力间距（mm）两排以上排距尺重：每构件检查2个断面同排梁、板、拱肋土0
2、基础、锚碇、墩台、柱堤0灌注桩2箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋问距（mm）尺量：检查510个3钢筋骨架尺寸长按骨架总数30%由查宽、局或直径其4弯起钢筋位置（mm）每骨架抽查30%5保护层厚度柱、梁、拱肋沿模板周边检查8处基础、锚碇、墩台板承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查模板检-48 检-40 检-02模板、支架及拱架现场制作质H检验表检-40中铁十局第二工程 共1 页第1 页项 目允许偏差（mm）检查结果合格率木模制作1、模板的长度和宽度艾2、不刨光模板相邻两板表面局低差3、刨光模板相邻两板表面局低差2、平板模板表面最 大的局部不平（2 米直尺）刨光模板不刨光模板3、拼合板中木板间的
3、缝隙宽度4、支架、拱架尺寸5、棒槽嵌接紧密度钢模板制作1、外形尺寸长和宽0, -1肋高2、面板端偏斜 0.53、连接配件（螺 栓、卡子等） 的孔眼位置孔中心与板面的间距也.3板端中心与板端的间距0, -0.5沿板长、宽 方向的孔也.64、板面局部不平（用3米直尺检查）1.05、板面和板侧挠度坎0监理工程师检查 意见及签名注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。模板安装检查表检-48中铁十局第二工程 第 贞共贞桩号及构件名称K34+797中桥#台 幅肋板模板安装检查项目允许值实 测 值轴线偏位纵轴10横轴模板标局（mm）模尺寸坦0宽高平整度同一板平整度相邻板周差倾斜度0.3H且不大于20预理件中心位置 击糖 拱架与-支架 -纵轴中面位置拱架标同接缝情况支撑稳定情况路基、构造物、路面高程测虽表检-02中铁十局第二工程 第1 页 共1 页测量围或桩号 K34+797中桥#台 幅肋板模板标局测量点水准尺读数仪器高测量高程设计（mrh备注前视中视后视检验申请批复单 监-9工程项目名称 桥梁工程工程地点及桩号 K34+797中桥混凝土监理员评论和签字:检-41混凝土施工原始记录表项目名称单项工程名称K34+797中桥施工部位#台 幅开始结束施工气温最局最低混避土标亏水泥品种 及标亏施工配合比外加剂名称掺入量实测坍落度平均留取试样组数编亏施工|可断 情况记录备 注
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