1、页次备注123456789101112131415161718社区戒毒（康复）人员登记表所属：盱眙县观音寺镇 社区 建立帮扶时间 年 月 日姓名别名性别照片民族出生年月文化程度职业身份证号码户籍所在地实际所在地婚姻状况联系电话吸毒品种初次吸毒时间家庭成员社会关系简历（包括本人吸毒开始时间、品种、戒毒经历、被打击处理情况、是否患有传染性疾病等健康情况）社区戒毒（康复）帮扶小组成员成员姓名职务单位或住址联系方法接受社区戒毒（康复）保证书一、本人自愿接受社区戒毒（康复），保证服从社区戒毒（康复）组织的管理教育，遵守社区戒毒（康复）制度并履行法律义务。二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒（康复）所在
2、地报到，办理登记手续。三、保证在社区戒毒（康复）期间，在规定时间或者抽时间接受尿检。四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区戒毒（康复）期间的各项规定。社区戒毒（康复）人员： 社区戒毒（康复）人员家属： 年 月 日社区戒毒（康复）谈话记录地址谈话人谈话时间地点谈话记录社区戒毒（康复）工作者走访登记簿社区戒毒（康复）人员姓名： 年度：走访时间走访地点访问情况记录走访人（签名） 说明：此表用于记录社区戒毒（康复）工作者每月一次对社区戒毒（康复）人员家庭、就业单位、村居委会的走访情况。社区戒毒（康复）日常管理记录月份周汇报个别教育请销假帮困解困工作人员走访监护人员反馈违规违纪及奖惩社区戒毒（康复）人员季度小结戒毒（康复）人员姓名现实际住址戒毒（康复）人员本小结社区机构意见戒毒（康复）效果评估总结年度总评估组签名： 年 月 日
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