新阴道镜临床培训资料Word格式.docx

1、三、外阴乳头状瘤 - 15四、外阴血管瘤 - 16五、外阴鲍文氏病 - 16六、外阴癌 - 16第二节 阴道疾病 - 17一、阴道粘膜急性炎症 - 17二、阴道粘膜慢性炎症增生 - 17三、阴道壁息肉 - 18四、阴道尖锐湿疣 - 18五、阴道壁囊肿 - 18六、阴道腺病 - 19七、阴道恶性黑色素瘤 - 19第三节 宫颈炎症性疾病 - 20一、急性宫颈炎 - 20二、慢性宫颈炎 - 21三、宫颈息肉 - 23四、宫颈结核 - 24第四节 宫颈良性赘生性和非赘生性疾病 - 24一、宫颈白斑 - 24二、宫颈中肾管囊肿 - 25三、宫颈粘膜下肌瘤 - 25四、宫颈蓝色斑痣 - 25五、宫颈血管瘤

2、 - 26第五节 宫颈恶性肿瘤 - 26一、宫颈葡萄状肉瘤 - 26二、宫颈癌 - 26第一章 子宫颈的组织学及解剖学第一节 子宫颈的组织学一、 生殖器官的发生和分化（一）内生殖器的发生和分化1、生殖腺的形成 生殖腺是男性的睾丸和女性的卵巢而言。胚胎第5周时，尿生殖嵴内侧的腹膜上皮增殖变厚，称为生殖上皮。这一部分与外侧的中肾分开，原来的尿生殖嵴被分成内、外两部分。内侧的纵嵴叫生殖嵴，即生殖嵴的起源地；外侧的纵嵴叫中肾嵴，是生殖管道的起源地。胚胎第6周，生殖嵴表面增厚的上皮向生殖嵴深部增长深入，这时生殖腺尚不能区分是睾丸还是卵巢，称为无性别期的生殖腺。 如果胚胎向男性方面发育，原始的生殖腺就分化

3、为睾丸；如果胚胎向女性方面发育，原始的生殖腺则分化为卵巢.原始生殖腺分化为卵巢在胚胎发育的第3个月.首先,生殖嵴开始形成一细长质块,逐一变为一短而致密的器官,脱离背侧体壁成为卵巢。在胚胎45个月时，卵巢中已有不少始基卵泡形成，以后发展成为囊状卵泡。卵巢的皮质表面有一层白膜，白膜外面被覆一层来源于体腔的立方上皮，称为生发上皮。 2、生殖管道的发生无论男性或女性,在胚胎早期都发生1对中肾管及1对副中肾管（也称苗勒氏管）,这2对管道将分别发育成男女生殖管道,称原始生殖管道。在很长的一段时间内，胚胎学家们认为阴道的胚胎发育是双重来源，即上段来自副中肾管，下段来自尿生殖窦。30年代初有学者认为阴道的演变

4、过程如下：在胚胎9周时，副中肾管末端合并之处称为副中肾管节，到达尿生殖窦的盆腔面，这时，在尿生殖窦的盆腔面便长出2个实质性球体，称为窦阴道球，包绕着副中肾结节，以后副中肾结节增生，长度增加，形成阴道索。窦阴道球亦增生，长度增加，形成阴道板，这样使子宫和生殖窦之间的距离增加，成为未来阴道的长度。自胚胎11周起，阴道板和阴道索皆发生腔道化而形成阴道。此学说可用来解释很多阴道畸形之所以发生，例如阴道上部纵隔是由于副中肾管的不完全融合；阴道下部的闭锁是由于阴道球部的未管道化；阴道横膈是由于阴道索与阴道板的未贯通等。但是这种现象在人胚胎发育中尚未被证实。近年来，很多胚胎学家认为阴道是全部由尿生殖窦的窦阴

5、道球演变而来，当副中肾结节到达尿生殖窦盆腔面，窦阴道球向头端增生，增长成为阴道板，是未来阴道的雏型。自胚胎第11周起阴道板之尾端开始腔道化，自下而上地进行，到胚胎第5个月时，整个阴道腔形成，在末端周围之阴道板部分腔道化后成为穹窿。阴道形成后，它和尿生殖窦之间被一薄片组织所分隔，这片组织即形成以后的处女膜，当处女膜的中间部分被吸收后，便形成处女膜孔，因此副中肾结节虽未参与阴道形成，但它还是在演变过程中起了诱导窦阴道球演变的作用。在胚胎发育至第6周时，两中肾管的外侧由体腔上皮向外壁中胚叶凹陷成沟而成。它的头端持续向体腔开放，以后形成输卵管伞端。它的尾部为实心芽，埋在中胚叶中。当副中肾管生长时，实心

6、芽出现管腔，管腔与头端相连，并绕过中肾管至它的内侧与对侧副中肾管相遇并相互融合。融合的副中肾管，在接触尿生殖窦处的管腔内充满上皮细胞，这些上皮细胞与副中肾管内衬的上皮细胞相同。有一些来自尿生殖窦的上皮细胞，向后生长与副中肾管上皮细胞会合。这样结合的细胞团凸入尿生殖窦腔即成为副中肾结节，以后实心团中央出现腔道，连接阴道上部与泌尿生殖窦。副中肾管的融合在早期是不完全的，两者之间有一个隔。以后隔消失而形成单个子宫阴道管道，内衬来源于胚胎体腔上皮的立方形上皮。当中肾管在发育、融合以及隔的消失方面不正常时，可出现各种子宫畸形、两条副中肾管的头端不融合，以后发育成输卵管。（二）外生殖器官的发育在胚胎早期，

7、中肾管与后肾管合并的公共排泄管进入后肠的尾端部分，这一部分的后肠，此时成为肠与泌尿部分共有的腔，称为穴肛。穴肛与外界相隔之处为穴肛膜。以后随着尿生殖膈的出现，把穴肛分为背腹两部分，背部为直肠，腹部为原始尿生殖窦，两者都来自内胚层。原始尿生殖窦在中肾进入的水平，划分为上下两部分，上部为盆腔部分，下部为初阴部分。外生殖器是由初阴部分演变而来，它在发育过程中经过性未分化的阶段。在这阶段中，有3个无性别的结构，它们都位于脐以下的腹部与尾部之间。1、生殖结节在穴肛膜的前方，生殖结节的尾侧正中线上有一条浅沟，称尿管沟，基底部是尿生殖窦膜。2、生殖隆突或称阴唇阴囊隆突，是生殖结节两侧的1对膨大结构。3、尿道

8、褶是尿道沟两侧的隆起部分，这3个结构是男女两性共有的外生殖原基。直到胚胎第78周时才开始向男性或女性分化，到第10周，胎儿的外生殖器才可被辨认为男或女。外生殖器的衍变与胎儿性腺归睾丸还是卵巢有关。当胎儿性腺为睾丸时，产生的睾丸酮在靶器官中被5a还原酶转变为双氢睾丸酮，使生殖结节形成阴茎头，尿道褶形成阴茎干，生殖隆突相互融合形成阴囊。当胎儿性腺为卵巢时，因体内无雄激素，不产生双氢睾丸酮，则生殖结节向尾部弯曲，演变成阴蒂。阴道褶发育成小阴唇，小阴唇的游离缘为内外胚层交界处，因此其外侧面具有皮肤样特征，内面粘膜来源于内胚层。1对生殖隆突，不相融合，发育成为大阴唇。尿生殖窦除一小部分形成尿道外，大部分

9、显著增宽，变浅，与初阴共同形成前庭。前庭来源于内胚层，其中有阴道和尿道开口。二、子宫及宫颈的组织学特征（一）宫体1、子宫内膜的组织结构从宫颈的内口开始，覆盖整个宫腔的上皮，称为子宫内膜。子宫内膜是一种特殊化的结缔组织，对卵巢刺激特别敏感，具有极大的再生能力，宫体和宫颈交界的子宫峡部所被覆的是过渡上皮。近宫颈部分其形态接近宫颈内膜，没有子宫内膜那样明显的周期变化。在月经周期中（以28d计算），卵泡期子宫内膜主要受雌激素的作用，内膜的上皮和间质细胞增生，称增生期（约占周期的14d）。至黄体形成后，黄体酮的作用使内膜呈分泌反应，称分泌期（占周期的后一半）。增生期与分泌期的变化为子宫内膜近宫腔层在周期

10、中所表现的现象，称子宫内膜的功能层，月经时坏死脱落。靠近子宫肌层的内膜，称子宫内膜的基底层，这层中的腺体短而直，小动脉亦短，只供血于本层局部。基底层不受月经周期中激素变化的影响，也不随月经期中的激素变化而脱落。功能层脱落后，新的内膜又自此层再生。2、老年性子宫内膜的特点绝经后，卵巢功能衰退，刺激子宫内膜正常发育的雌激素和孕激素消失，因而子宫内膜萎缩变薄，表面上皮扁平，内膜腺体小，腺腔狭窄，间质纤维化加剧。这种老年性子宫内膜易感染，形成老年性子宫内膜炎及点状溃疡，有时会发生少量出血。有的人绝经后卵巢或肾上腺皮质仍可产生少量雌激素，所以绝经后多年，子宫内膜仍可有增生表现。当雌激素水平降低时，子宫内

11、膜便剥落出血。不过绝经后子宫内膜要注意与子宫内膜癌进行鉴别。（二）子宫颈1、宫颈的组织结构宫颈主要由纤维组织构成，其中含有平滑肌、血管和弹性纤维等。子宫颈的阴道部分和阴道粘膜一样，为复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。该上皮的生长、分化主要受卵巢所产生的雌激素的影响。分底层、中层、表层。其成熟顺序归底层中层表层。细胞在成熟过程中其形态发生了一系列变化，具体特征如下：细胞由小变大，由圆形、椭圆形逐渐变成多角形；细胞浆由嗜碱变为嗜酸，即由蓝染变为红染；细胞核则由大逐渐变小，核染色质由颗粒变成粗颗粒，最后固缩；核浆比例也发生了明显变化。（1） 底层细胞：细胞小而圆，直径1215m，胞浆厚，嗜碱性，核居中，核

12、内染色质为均匀的网状结构，胞浆与核的直径之比约为1：1。这类细胞在正常育龄妇女的脱落细胞中少见，仅在严重炎症、上皮糜烂或溃疡中才出现。老年妇女及幼女，雌激素水平低落，因上皮菲薄，底层细胞易暴露脱落，故在涂片中可见到。（2） 中层细胞：呈卵圆形、舟形或多边形，直径3040m，胞浆与核的比例为1：5 1：6以上。妊娠时，阴道上皮受孕激素的影响，中层细胞的舟形细胞特别多，因胞浆内糖原含量增多，核被挤于一侧，核周透亮，胞浆边缘增厚，当成群脱落时，细胞排列呈“砖砌状”，较易识别。（3） 表层细胞：细胞扁平，呈多边形或方形，有时边缘皱褶，细胞直径为4050m。宫颈的颈管粘膜呈多数直行皱襞，表面为高柱状上皮

13、细胞，有纤毛，细胞核常位于细胞底部。粘膜层有粘液腺，其腺体呈葡萄状，分支深入基质，能分泌少量碱性粘稠液体。此液体平时形成粘液栓，能防止细菌侵入，排卵期变得稀薄，以利于精子通过。子宫颈的间质是致密的结缔组织，由小圆形或卵圆形细胞组成，互相密集，有许多梭形细胞。阴道部宫颈表面的复层鳞状上皮和宫颈的柱状上皮在宫颈外口处分界。此处是宫颈癌的好发部位。2、性激素对阴道上皮细胞的影响阴道的复层鳞状上皮，尤其是阴道上段的上皮，其生长、发育、成熟直接受性激素的影响，包括成熟的速度、糖原的形成及粘液的分泌等。（1） 雌激素：对阴道上皮的作用主要是使各层细胞增生并成熟，促使底层细胞向中层细胞分化，中层细胞向表层细

14、胞分化，并成熟而脱落。在各层细胞发展的过程中，细胞核的结构，亦从疏松的网状成为致密紧缩，细胞浆从厚到薄，染色从嗜碱到嗜酸。不同的年龄、月经周期中的不同阶段，由于雌激素的水平不一致而脱落的阴道上皮亦随之而有不同的表现，因之可以了解卵巢功能。（2） 孕激素：雌激素水平低落时，孕激素对阴道上皮有轻度的增生作用，但只能发育到中层细胞。在高雌激素水平时，孕激素的作用是使上皮限制角化并大量脱落。阴道涂片表现以中层细胞为主，且成群聚集，有卷边及皱褶，细胞内富于糖原，粘液亦增多。（3） 雄激素：正常情况下女性体内雄激素水平甚低，不影响阴道上皮的变化，但若大剂量治疗时，则对阴道上皮的作用类似孕激素。3、妊娠期子

15、宫颈的变化如上所述，宫颈由结缔组织的间质、腺体上皮及子宫颈阴道部的复层鳞状上皮3种成分组成。这3种成分皆受妊娠的影响。妊娠晚期，间质血管明显增多，宫颈出现白细胞浸润，部分间质细胞发生蜕膜反应。同时，宫颈腺体数目增多，腺体大小及弯曲度增加，腺体上皮增厚，分泌功能亢进，腺腔内充满粘液。腺体上皮集合成堆，出现腺瘤样增殖。宫颈外翻，腺上皮暴露，在颈管柱状上皮下出现复层鳞状上皮向下生长，即发生鳞状上皮化生。同时，阴道部宫颈的复层鳞状上皮也增厚，血管增加，其基底细胞活跃，厚度可达复层鳞状上皮一半。有的涂片还可发现核异质现象。上述变化导致妊娠期间宫颈充血、变软、体积增大，分泌物增多，但这些变化均属生理范围，

16、大多数在妊娠终止后即自行消退。第二节 子宫颈的解剖宫颈是子宫下面较窄的部分，呈圆柱状，长为2.53cm。以阴道顶端为界将宫颈分为阴道上段和阴道段两部分。两者长度几乎相等。阴道上段子宫颈的前面与膀胱、两侧与主韧带相连，后面被盆腔腹膜覆盖，其腹膜延续到阴道后壁，最后反折到直肠上面。阴道部子宫颈位于阴道内，做窥器检查时可以暴露。其中间为宫颈外口。宫颈分前后两唇，后唇略长，宫颈外口的形状青春期和未产妇为平滑的圆孔，经产妇或由于其他损伤则变为横裂。宫颈的内腔称为子宫颈管，呈梭形，前后扁平，中1/3轻度膨隆，最宽的部分直径为7mm,峡部直径约为4mm。第二章 阴道镜检查的操作方法第一节 检查前的准备工作阴

17、道镜为一放大镜,主要用于观察外阴、阴道、宫颈的病变，也可扩大到全身可暴露部位病变的观察，如皮肤病、体表的肿瘤等。由于阴道镜是观察病变部位的上皮及血管形态的异常变化，所以检查前应尽量减少对检查部位的刺激与干扰，如在对阴道或宫颈进行阴道镜检查24小时内，应避免性交、妇科检查、局部活检或治疗。对合并有急性感染，如滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎等，应首先控制感染，在局部急性炎症治愈后再进行阴道镜检查。阴道镜检查时病人取膀胱截石位卧于妇科检查台上，根据检查台的高度，调节阴道镜支架上的升降旋钮，使两者高度适合观察。开启阴道镜电源开关，使机器进入正常工作状态。目前使用的阴道镜大多数能够自动聚焦、动态放大，观察者

18、首先调节阴道镜的取像距离（一般25cm左右）与放大倍数，至到能够显示清晰的图像。此时便可以进行阴道镜检查了。第二节 操作方法及注意事项（一）操作步骤1、放置窥器放置窥器时不使用任何润滑剂,如液体石蜡、肥皂水等，如老年人阴道干涩，可在窥器外面涂些生理盐水或少许无刺激性润滑剂。根据患者的年龄、胖瘦，选择不同型号的窥器，如患者高而胖，应选择前后叶长而阔的窥器。如准备照相或有手术操作，最好选择鸟嘴形窥器。它的视野开阔，便于照相也便于手术操作。如老年人外阴、阴道萎缩，则选用小号、前后短而窄的窥器。放置窥器时要边进入边不断开启前后叶，逐渐暴露出宫颈，切忌粗暴强行将窥器直接插入，这样容易损伤宫颈造成出血，影

19、响观察。特别是宫颈癌患者，放窥器时更应轻巧。2、开启光源阴道镜的光源开关一般都设置在水平移动臂上或镜头旁，较新型的阴道镜采用的触摸式开关常设置在冷光源上。光源接通后，根据光斑的位置调整镜头的高低，使之合适。3、直接观察首先调整焦距,先将光斑投照到欲观察的位置，然后前后推动镜头， 直至用目镜可观察到比较清晰的图像，然后调整微螺旋，使图像非常清晰，便可开始观察。如观察宫颈的病变，先用棉球轻轻擦去宫颈表面及阴道内分泌物，然后再进行观察。观察的内容包括宫颈的大小、有无宫颈粘膜外翻、糜烂面大小、血管及上皮有无异常。（二）详细观察为进一步区分宫颈表面的鳞桩上皮或柱壮上皮，了解血管的收缩反应，判断宫颈表面病

20、变的性质有时需要在宫颈表面涂一些药物，以期使图像变得更清晰，更有利于明确诊断。常有的方法有以下几种。1、3%醋酸溶液实验3%醋酸溶液是阴道检查是最长使用的溶液，宫颈表面涂醋酸后，它的阴道镜图像迅速发生变化，主要有下面几种改变。（1） 涂醋酸后柱状上皮迅速水肿、变白，呈典型的“葡萄串”改变，而鳞状上皮没有这种改变，鳞柱交界变得非常清晰。（2） 涂醋酸后鳞状上皮变白，特别是白斑部位，明显隆起、变白，与周围正常鳞状上皮界线分明。（3） 涂醋酸后血管先收缩，继而扩张，点状血管、螺旋状血管清晰可见，数秒后逐渐变模糊。（4） 涂醋酸后腺体开口周围的鳞状上皮变白，呈“火山口”状，使开口更易辨认。（5） 涂醋

21、酸后真性糜烂的图像不发生大的变化，而假性糜烂涂醋酸后则易形成“葡萄串”改变。涂醋酸后应立即进行观察，因涂后发现的图像变化仅能维持短暂的数秒钟，以后虽可再次涂醋酸观察，但涂后的效果远不如第一次涂后的效果好。2、碘溶液试验以窥器暴露出宫颈后，先以无菌棉球轻轻拭去表面粘液，然后用蘸有碘溶液的小棉球均匀涂抹病变部位及周围粘膜，观察局部着色情况。观察结果：应注意病灶及周围组织的着色程度，着色较深，呈棕竭色或呈竭色者为阴性，不着色区称为碘试验阳性。正常宫颈或阴道的鳞状上皮含有丰富的糖原，表面涂碘液后，可被染成棕褐色或黑褐色，其着色的深浅与其所含糖原的多少有关。正常宫颈管柱状上皮或被覆于糜烂面的柱状上皮，一

22、般均不着色。当鳞状上皮发生病变时，如非典型增生或上皮癌变，其上皮内所含糖原量明显减少或缺乏。因此涂碘液后病变面不着色或着色很淡。临床上根据此原理，通过着色程度的不同，判断病变的范围。除上述情况外，绝经后妇女或幼女因雌激素水平较低、上皮菲薄、细胞内含糖原减少，故涂碘液后可不着色或着色很浅。由上可知，碘试验并非检查癌变的特异性试验，它的临床价值为：（1） 区分正常鳞状上皮或需做活检的不着色上皮。（2） 了解病变的范围，特别是早期浸润癌累及的部位，为手术切除的范围提供必要的参考。碘液的配制方法碘 1g碘化钾 2g蒸馏水 100ml待碘和碘化钾溶解后保存于棕色瓶中，防止见光变质，一般使用46周后须重新

23、配制新鲜碘溶液。3、三氯醋酸溶液试验一般使用的浓度为4050，对组织具有较强的腐蚀、固定作用。正常宫颈或阴道粘膜涂三氯醋酸后立即变白、增厚，但表面光滑。假性湿疣（绒毛状小阴唇）涂三氯醋酸后粘膜变白，表面明显的凸凹不平、粗糙。尖锐湿疣涂三氯醋酸后立即呈刺状或棒状突起，与正常粘膜界限清楚，很容易区别。三氯醋酸对分布于粘膜表面的较早期的尖锐湿疣有很好的治疗作用，涂药后23天，涂药部位上皮脱落，1周后可重复使用。第三章 阴道镜的图像及术语第一节 阴道镜常用术语有关阴道镜图像的术语比较多，过去基本参照Gustav阴道镜图谱所使用的术语，现简述如下。一、正常宫颈粘膜包括两部分，一部分为宫颈鳞状上皮区，呈淡粉红色，表面光滑，色泽均匀，富于弹性，阴道镜下无特殊结构，涂3醋酸后反应不太明显或略微变白。但哺乳期或绝经后，由于雌激素水平低落，鳞状上皮变得较