职业卫生记录表114修改后Word文件下载.docx

1、地 点生 产情 况作业时间（h/d）个体防护情况采样流量（L/min）采样时间温度（）湿度（%）采样体积（L）采样前采样后开始结束备注；个体采样应在“采样地点”栏注明采样对象名称陪同人： 联系电话： 采样人： 、 第 页 共 页 工作场所噪声检测记录表 QXCDCYJZHW-2委托、评价、应急检测日期：检测依据：中华人民共和国职业病防治法、GBZ1-2002、GBZ/T189.8-2007 仪器型号：MODEL30 仪器编号：QXCDCZZW测定步骤：用前对声级计进行校正 ， 检查电池电量，预热2min，在采样地点待仪器稳定后，记录相应数值 检 测声 源名 称作业时间噪声类型噪声级LeqdB（

2、A）倍频程声压级dB（A）631252505001k2k4k8k 工作场所高温检测记录表 QXCDCYJZHW-3中华人民共和国职业病防治法、GBZ1-2002、GBZ/T189.7-2007 仪器型号：WBGT-07检查WBGT指数仪电池电量，做好测前准备，预热2min，在采样地点待仪器稳定后，记录相应数值 仪器编号：时间（h/d）劳动强度防护措施检测测定结果（）气象条件室外温度（）黑球（）湿球（）干球（）WBGT指数（）相对湿度（） 工作场所微波辐射检测记录表 QXCDCYJZHW-4中华人民共和国职业病防治法、GBZ1-2002、GBZ/T189.5-2007 仪器型号：ML-91 仪器

3、编号：QXCDCZZW079检查仪器电池电量，做好测前准备，预热2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值 气温：个 体 防护 情 况主要辐射场源（天线高度）作业点距场源距离功率密度（W/cm2）头胸腹 工作场所电磁辐射检测记录表 QXCDCYJZHW-5中华人民共和国职业病防治法、GBZ1-2002、GBZ/T189.1/2/3-2007 气温： 气压：检查仪器电池电量，做好测前准备，预热2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值地点仪器编号（QXCDCZZW-）设备使用情况主要辐射场源作业点距场源距离电场（V/m）磁场（A/m） 栖霞市疾病预防控制中心 QXCDCYJZHW-6 作

4、业场所粉尘浓度结果计算表 单位名称：采样速度（L/min）（min）采气量（L）滤膜增重（mg）结果（mg/m3）注：计算公式：粉尘浓度=滤膜增重1000/采样速度计算日期： 计算者签名： 复核者签名 工作场所照度检测记录表 QXCDCYJZHW-7中华人民共和国职业病防治法、GB5004-2004 仪器型号：TES-1332A 仪器编号：QXCDCZZW080/081检查仪器电池电量，做好测前准备，预热2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值 气温： 气压：主 要光 源光源设备使用情况作业时间（h/d）检测结果（lx） 工作场所微小气候检测记录表 QXCDCYJZHW-8 地 址： 检

5、测类型：（委托、评价、应急） 联系电话： 检测日期：中华人民共和国职业病防治法、GBZ1-2002检查仪器电池电量，做好测前准备，预热2min，在采样地点待仪器稳定后，记录相应数值仪 器型 号气压（kPa）风速（m/s）干球湿球 检测者： 第 页 共 页职业卫生检测仪器校对记录表 QXCDCYJZHW-9序 号仪 器 名 称仪器型号仪 器 编 码使用前校对校 对 时 间操作者签名12345678910111213 工作场所紫外辐射检测记录表 QXCDCYJZHW-10 地 址：（日常、评价、委托） 联系电话：中华人民共和国职业病防治法、GBZ/T189.6-2007部位（名称、型号及使用情况）

6、检测结果（W/cm2）UVA （365nm）UVB （297nm）UVC（254nm）面（罩内）眼（罩内）肢体 第 页 共 页 工作场所空气中有害物质直读检测记录表 QXCDCYJZHW-11（评价、委托、应急） 联系电话： 检测日期：中华人民共和国职业病防治法、GBZ/159-2004、GBZ/T160-2004测量结果检测时间 ppmmg/m3 栖霞市疾病预防控制中心 QXCDCYJZHW-12 作业场所噪声结果计算表 检测地点日接触时间（h）周接触天数（d）测量值dB（A）LEX,8h注LEX,W注 一天8h（LEX，8h）/每周40h（LEX，W）的等效声级的计算公式分别为： 栖霞市疾病预防控制中心 QXCDCYJZHW-13作业场所有毒物质浓度计算表 毒物名称分子量PPM浓度换算结果（mg/m3 注）mg/m3=PPM该气体分子量/22.4 栖霞市疾病预防控制中心 QXCDCYJZHW-14 作业场所微波漏能结果计算表 地 点探头编号微波频率（MHZ）换算系数（W/cm2）