医院等级评审申请书Word文档下载推荐.docx

1、 A2112医院医疗服务覆盖人口数 （人） A2113挂钩县级医院数 （所） A2114挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数 （所） A212病人来源 A2121住院病人主要来源 A21211期内出院总人数 人 A212111来自医院所在区（县）出院病人数 人 占出院总人数的 A212112来自医院所在区（县）外出院病人数 人 A213就诊病人疾病构成 A2131急诊病人前十位疾病构成（顺位） A21311（疾病名称） 占急诊总人数的 A21312（疾病名称） 占急诊总人数的 A21313（疾病名称） 占急诊总人数的 A21314（疾病名称） 占急诊总人数的 A21315（疾病名称） 占急诊总

2、人数的 A21316（疾病名称） 占急诊总人数的 A21317（疾病名称） 占急诊总人数的 A21318（疾病名称） 占急诊总人数的 A21319（疾病名称） 占急诊总人数的 A213110（疾病名称） 占急诊总人数的 A2132住院病人前十位疾病构成（顺位） A21321（疾病名称） 占出院总人数的 A21322（疾病名称） 占出院总人数的 A21323（疾病名称） 占出院总人数的 A21324（疾病名称） 占出院总人数的 A21325（疾病名称） 占出院总人数的 A21326（疾病名称） 占出院总人数的 A21327（疾病名称） 占出院总人数的 A21328（疾病名称） 占出院总人数的 A

3、21329（疾病名称） 占出院总人数的 A213210（疾病名称） 占出院总人数的 A2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A21331（死亡原因） 占死亡总人数的 A21332（死亡原因） 占死亡总人数的 A21333（死亡原因） 占死亡总人数的 A21334（死亡原因） 占死亡总人数的 A21335（死亡原因） 占死亡总人数的 A22教学任务（申请评审前1年） A221研究生人数 人 A2211博士生人数 人 A2212硕士生人数 人 A222进修人数 人 A2221副主任医师、主任医师进修人数 人 A2222主治医师进修人数 人 A2223住院医师进修人数 人 A2224各级技师进

4、修人数 人 A2225各级护师进修人数 人 A2226其他职称进修人数 人 A223临床实习人数 人 A2231本科生临床实习人数 人 A2232大专生临床实习人数 人 A2233中专生临床实习人数 人 A3 医院领导 A31院级领导班子人数 正、副院长 人，书记、副书记 人 A32院长 姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 任现职年限 年 从事管理工作年限 年 A33其他院级领导按以下要求另附名单 A4 组织机构及科室设置 A41 职能机构 机构名称 工作人员数 人 A42临床科室 A421内科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4211心血管内科 有 无 床位数 张

5、A4212呼吸内科 有 无 床位数 张 A4213内分泌科 有 无 床位数 张 A4214消化内科 有 无 床位数 张 A4215神经内科 有 无 床位数 张 A4216血液内科 有 无 床位数 张 A4217肾内科 有 无 床位数 张 A422外科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4221普外科 有 无 床位数 张 A4222心外科 有 无 床位数 张 A4223胸外科 有 无 床位数 张 A4224神经外科 有 无 床位数 张 A4225肿瘤外科 有 无 床位数 张 A4226骨科 有 无 床位数 张 A4227泌尿外科 有 无 床位数 张 A4228烧伤外科 有 无 床位数 张 A42

6、29小儿外科 有 无 床位数 张 A42210整形外科 有 无 床位数 张 A423妇产科 有 无 床位数 张 占总床位数 A4231妇科 有 无 床位数 张 A4232产科 有 无 床位数 张 A4233计划生育科 有 无 床位数 张 A424儿科 有 无 床位数 张 A425重症医学科 有 无 床位数 张 A426急诊科 有 无 观察床位数 张 A427感染性疾病科 有 无 床位数 张 A428眼科 有 无 床位数 张 A429耳鼻咽喉科 有 无 床位数 张 A4210口腔科 有 无 床位数 张 A4211皮肤科 有 无 床位数 张 A4212中医科 有 无 床位数 张 A4213康复科

7、有 无 床位数 张 A4214麻醉科 有 无 A4215临床营养科 有 无 A43医技科室 A431检验科 有 无 A4311体液、血液 有 无 A4312化学 有 无 A4313血清 有 无 A4314微生物 有 无 A4315免疫、血清 有 无 A4316细胞、遗传 有 无 A432输血科 有 无 A433病理科 有 无 A434医学影像放射科 A4341X线诊断 有 无 A4342CT诊断 有 无 A4343超声波检查室 有 无 A4344磁共振诊断 有 无 A4345核医学 有 无 A4346介入放射 有 无 A4347放射治疗 有 无 A4348心电诊断 有 无 A435药剂科 有

8、无 A4351西药房 有 无 A4352中药房 有 无 A4353制剂室 有 无 A436手术室 有 无 手术床 张 A437内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜） 有 无 A44中心消毒供应室 有 无 A45预防保健科 有 无 A46健康体检科 有 无 A47其他科室（请填写具体名称） 。 A48科研所（室）、中心、实验室（请填写具体名称） A49院级重点专科（请填写具体名称） A5 人员编配 A51医院编制数 人 A52现有职工总人数（含非编人员数） 人 A521卫生技术人员总人数 人，占职工总数的 % A522行政、工勤人员总人数 人，占职工总数的 % A53床位与卫生技术人员之比 1 :

9、A54床位与医师之比 1 : A55床位与护士之比 1 : A56医生总数 人 A561主任医师 人 A562副主任医师 人 A563主治医师 人 A564住院医师 人 A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比 : : A57护士总数 人 A571主任护师 人 A572副主任护师 人 A573主管护师 人 A574护师（士） 人 A575副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比 : A58技师总数 人 A581主任技师 人 A582副主任技师 人 A583主管技师 人 A584技师（士） 人 A59检验师总数 人 A591主任检验师 人 A592副主任检验师 人 A593主管检验师 人

10、A594检验师（士） 人 A510药师总数 人 A5101主任药师 人 A5102副主任药师 人 A5103主管药师 人 A5104药师（士） 人 A511工程技术人员 人 A5111高级工程师 人 A5112助理工程师以上 人 A512营养师数 人 A5121营养师数 人 A5122营养护士人数 人 A513预防保健科人数 人 A514教学编制 人 是否包括在本表A51医院编制数之中 是 否 A515科研编制 人 A515研究生导师人数 人 A5151博士生导师人数 人 A5152硕士生导师人数 人 A516 非编人员数 人 A5161聘用人员数 人 A51611医生 人 A51612护士

11、人 A51613其他卫生技术人员 人 A51614行政、工勤人员 人 A517临时人员数 人 A518主要科室高级卫生技术人员配备情况 A5181内科 主任医师 人 副主任医师 人 主任护师 人 副主任护士 人 A5182外科 主任医师 人 副主任医师 人 A5183妇产科 主任医师 人 副主任医师 人 A5184儿科 主任医师 人 副主任医师 人 A5185急诊科 主任医师 人 副主任医师 人 A5186重症医学科 主任医师 人 副主任医师 人 A5187耳鼻喉科 主任医师 人 副主任医师 人 A5188眼科 主任医师 人 副主任医师 人 A5189口腔科 主任医师 人 副主任医师 人 高级

12、技师 人 A51810中医科 主任医师 人 副主任医师 人 A51811病理科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 A51812检验科 主任检验师 人 副主任检验师 人 高级技师 人 A51813药剂科 主任药师 人 副主任药师 人 高级技师 人 A51814麻醉科 主任医师 人 副主任医师 人 A51815放射科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 A51816核医学科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 A51817超声科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 A51818感染性疾病科 主任医师 人 副主任医师 人 A51819皮肤科 主任医师 人 副主任医师

13、 人 A51820康复科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 A51821输血科 主任医师 人 副主任医师 人 高级技师 人 A6 医疗设备 A61主要大型医疗设备： A611 甲类 A6111 PET 台 A6112 PETCT 台 A6113 γ刀 台 A6114 MM50 台 A6115 质子治疗系统 台 A612 乙类 A6121 CT 台 A6122 MRI 台 A6123 DSA 台 A6124 SPECT 台 A6125 LA 台 A613 其他单价在500万以上的医用设备（请填写具体名称） A7 经济情况（申请评审前1年） A71年总收入 万元（申请评审前1

14、年） A711业务收入 万元 A7111医疗收入 万元 A7112药品收入 万元，占总收入 % A7113住院收入 万元 A71131医疗收入 万元 A71132药品收入 万元 A71133平均每床日费用 元/床日 A7114门（急）诊收入 万元 A71141门（急）诊医疗收入 万元 A71142门（急）诊药品收入 万元 A71143平均每门（急）诊人次费用 元/人次 A712上级补助收入 万元 A713财政补助收入 万元 A7131经常性拨款 万元 A7132专项拨款 万元 A713其它收入 万元 A72年总支出 万元 A721工资支出 万元 A722医疗支出 万元 A722药品支出 万元

15、A723医疗设备购置费 万元 A724基建、房屋修善费 万元 A725其他支出 万元 A73固定资产总额 万元 A731房屋建筑 万元 A732医疗设备 万元 A733其他 万元 B 主 要 统 计 资 料 B1 工作绩效（申请评审前1年） B11 出院病人平均住院日 天； B12 医院感染漏报率 %； B13 病床使用率 %；（床位基数为实际开放数） B14 病床周转次数≥ 次/年； B15 年出院患者中外埠（医院所在地市以外）患者比例 %； B16 入出院诊断合格率 %； B17 手术前后诊断合格率 %； B18 临床主要诊断、病理诊断符合率 %； B19 治愈好转率 %； B110

16、清洁手术切口甲级愈合率 %； B111清洁手术切口感染率 %； B112医院感染现患率 %； B113麻醉死亡率 %； B114危重患者护理合格率 %； B115普通门诊具有副主任医师以上技术职称的本院医师比例 %； B116择期手术患者术前平均住院日 天； B117药品收入占总收入比例 %； B118CT检查阳性率 %； B119 MRI检查阳性率 %； B120大型X光机检查阳性率 %； B121法定报告传染病报告率 %； B2 科研课题：（统计三年） B21科研课题 B211国家级项目 项 B212省部级重点 项 B213厅、市级项目 项 B22科研成果： B221国家级 项 B222省

17、、部级一等奖 项 B223省、部级二等奖 项 B224厅、市级一等奖 项 B225省、部级三等奖 项 B226厅、市级三等奖以上 项 B3 学术论文 B31发表学术论文 篇 B311SCI源期刊 篇 B4 医院满意度 B41患者对医院服务的满意度 B42患者对院务公开的满意度 B43职工对医院领导班子满意度 B44职工对院务公开的满意度 申 请 医 院 声 明 我院按照*省医疗机构评审办法（试行）和相应的评分标准，经过认真准备与自我评估，无一票否决项目，目前条件已成熟，申请于 年 月接受医院等级评审。我院保证所提供的各类资料真实可靠，如有虚假，愿意承担相应责任。 （以下由申报三级综合医院或初次申报等级的医院填写） 自评得分： 分。 院长（签名）： 申报日期： 县 市 卫 生 局 意 见 （盖章） 年 月 日 评审委员会办公室意见 1、同意受理 2、不同意受理，原因： 资料不全； 无自评报告或自评不合格； 周期内复核评价不合格且整改期限未到； 新建医院未满3年； 有一票否决项目； 撤销原等次或评审结论不合格未满3年。