急性胸痛的鉴别诊断和处理Word文件下载.docx

1、 胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛。 1）主动脉病变： 最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。 近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的发病率增高有关，另外，有关主动脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加的原因之一。 我院急诊科近 3 年内确诊的主动脉夹层病例近 50 例，年龄从 30 岁到 70 多岁，其中 3 例为女性，其余均为男性，90% 病人有高血压病。 2）肺部疾病： 肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。 3）胸膜疾病：

2、 急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。 4）食管疾病： 常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂（M allory-W eiss综合征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆。 5）膈肌病变： 食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。 2. 胸壁组织的疾病 构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。 乳腺疾病业可以引起同侧胸痛。 由胸壁组织病 变引起

3、的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显触动或压痛。 反而言之，对于胸壁局部有压痛的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织的疾病。 3. 膈下脏器的疾病 膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。 这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。 一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。 另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。 4.功能性胸痛 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心脏心神

4、经症、过度通气综合征等。 由此可见，能够引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。 据文献报告，在上述这些胸痛的病因中比较常见疾病有缺血性心脏病、高血压心脏病、主动脉夹层、食管胃十二指肠和胆道疾病、植物神经功能紊乱、心脏 X 综合征、气胸、颈椎病、肋软骨炎、肋间神经炎、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等十余种。 按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是预后不良、可能致命的疾病，主要有不稳定心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。 这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性很高，及早采取积极大干预措施是改善其预后的唯一方案，因此需要尽快明确诊断。 另一类是预后

5、较好，一般情况下不会威胁生命的疾病，如返流性食管炎、肋软骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心脏神经症等。 我们应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛。 三、特征 胸痛的特征主要通过五方面来描述，即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状，这 些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。 1. 部位和放射部位 位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨

6、炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。 与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索。 放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎。 放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。 放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变。 2 . 疼痛性质 相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征性，比如心脏缺血性胸痛。 当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或

7、是重物压迫感、带子捆紧感时，强烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感。 而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。 主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特征性。 表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。 胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。 3. 疼痛时限 疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。 只是一瞬间或不超过 15 秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性

8、疼痛。 持续 2 至 10 分钟的胸痛，多为稳定性胸痛，而持续 10 到 30 分钟的则多为不稳定心绞痛。 持续 30 分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间内缓解。 4. 诱发和缓解因素 心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即可缓解。 大多数心绞痛在含服硝酸甘油后 3 到 5 分钟内即可以明显缓解，15 分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。 食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分

9、缓解，但起效较心绞痛要慢。 除食管痉挛所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解。 急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻。 肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。 而功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发。 M allory-W eiss综合征则往往在剧烈呕吐后发生。 由此可见，了解胸痛的诱因和缓解因素有助于分析可能的病因。 5. 伴随症状 不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状。 胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。 胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管

10、肺癌等呼吸系统疾病。 胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。 当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。 伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。 而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能。 四、检查 1.体格检查 对于急性胸痛病人，一般不可能进行全面、系统的体格检查，因为多数情况下病情不允许医生有充分的时间这样做。 因此重要的是要有针对性、有目的性地根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点体查。 首先要注意生命体征，包括

11、血压、脉搏、呼吸、体温，怀疑主动脉夹层时应该测四肢血压，多数血压低的病人常同时有皮肤湿冷的表现。 颈部要注意有无异常血管搏动，有时主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；气管有无偏移是项简单有用的体征，但常易被忽视。 胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音。 心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容，令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改变，因此对鉴别诊断无太多帮助。 腹部也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。 对怀疑肺栓

12、塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。 2.辅助检查 为了进一步明确和证实病因，有必要进行一些辅助检查。 血常规对判断有无感染存在是必不可少的检查，心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段，D 二聚体对急性肺栓塞的诊断又较好的支持价值，动脉血气分析、胸部 X 线检查有助于判断有无气胸和呼吸衰竭，大便潜血检查的主要目的是排除不典型的消化性溃疡，腹部 B 超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变是否存在，心脏超声、主动脉螺旋 CT 对主动脉夹层有很高的检出率，冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人是项有价值的检查手段。 五、处理原则和流程 对急性胸

13、应痛病人的处理应注意这样两个原则： 其一，要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等； 其二，对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。 具体处理流程如下： （1）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理； （2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征； （3）进行有针对性的辅助检查； （4）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等； （5）对不能明确病因的病人，留院观察一

14、段时间，一般多建议6 个小时左右。 【唯美句子】 走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。 懒洋洋的幸福。 走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。 顶 顶 3 收藏 2 【唯美句子】 一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。 阳光很好，温暖，柔和。 漫天的安静。 一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。 顶 顶 7 收藏 7 【唯美句子】 清风飘然，秋水缓淌。 一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。 轻轻用 手触摸，就点碎了河面的脸。 落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，

15、是装点？瞬间回眸，点亮了生命精彩。 手触摸，就点碎了河面的脸。 顶 顶 11 收藏 9 【唯美句子】 几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。 几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。 顶 顶 0 收藏 2 【唯美句子】 流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌，流年清浅，岁月轮转，或

16、许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌， 清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。 河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。 清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。 顶 顶 3 收藏 4 【唯美句子】 喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意

17、境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。 在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。 喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。 顶 顶 0 收藏 2 【唯美句子】 繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。 繁华如三千东流水，你只

18、在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。 顶 顶 1 收藏 3 【唯美句子】 世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭；权力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。 世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭； 顶 顶 2 收藏 3 【唯美句子】 那是一株清香的无名花，我看到了它在春风夏雨中风姿绰约的模样，可突如其来的秋雨，无情的打落了它美丽的花瓣，看着它在空谷中独自凋零，我莫名其妙的心痛，像针椎一样的痛。 秋雨，你为何如此残忍，为何不懂得怜香惜玉

19、，我伸出颤抖的双手，将散落在泥土里的花瓣捧在手心。 那是一株清香的无名花，我看到了它在春风夏雨中风姿绰约的模样，可突如其来的秋雨，无情的打落了它美丽的花瓣，看着它在空谷中独自凋零，我莫名其妙的心痛，像针椎一样的痛。 顶 顶 4 收藏 5 【唯美句子】 滴答滴答，疏疏落落的秋雨，赶着时间的脚步，哗啦啦的下起来。 听着雨水轻轻地敲击着微薄的玻璃窗，不知不觉，我像是被催眠了一样，渐渐的进入了梦乡。 滴答滴答，疏疏落落的秋雨，赶着时间的脚步，哗啦啦的下起来。 顶 顶 3 收藏 5 【唯美句子】 在这极致的悲伤里，我看到了世间最美的爱，可谁又能明白，此刻的我是悲伤还是欢喜，也许只有那拨动我心弦的秋季，才

20、知道潜藏在我心中的眼泪。 在这极致的悲伤里，我看到了世间最美的爱，可谁又能明白，此刻的我是悲伤还是欢喜，也许只有那拨动我心弦的秋季，才知道潜藏在我心中的眼泪。 顶 顶 4 收藏 3 【唯美句子】 看着此情此景，我细细地聆听。 像是听到了落叶的呢喃，秋风的柔软，在这极短的瞬间，他们一起诉说着最美的爱恋，演绎着永恒的痴缠。 当落叶安详的躺在大地，露出幸福的模样，你看，它多像一个进入梦乡的孩子。 突然发现，秋风并非是想象中的刽子手，原来它只是在叶子生命的最后一刻，让它体会到爱的缠绵，飞翔的滋味。 看着此情此景，我细细地聆听。 顶 顶 1 收藏 1 【唯美句子】 很感谢那些耐心回答我的人，公交上那个姐

21、姐，还有那位大叔，我不知道他们是不是本地人，但我们遇到的一个交警协管，一位头发花白的大姐，她是上海本地很感谢那些耐心回答我的人，公交上那个姐姐，还有那位大叔，我不知道他们是不是本地人，但我们遇到的一个交警协管，一位头发花白的大姐，她是上海本地 人，很和善，并不像有些人说的上海人很排外。 事实上，什么都不是绝对的。 顶 顶 2 收藏 0 【唯美句子】 我嗅到浓郁的香奈尔，却也被那种陌生呛了一鼻。 也许，我却不知道，那时的感受了。 那里没有那么美好，没有安全感，归属感。 我想要的自由呢，不完全地体验到了。 我嗅到浓郁的香奈尔，却也被那种陌生呛了一鼻。 顶 顶 2 收藏 1 【唯美句子】 那些繁华的

22、都市，车水马龙，灯红酒绿，流光溢彩，却充斥着一种悲哀，浮夸。 我看到各种奢华，却也看到各种卑微，我看到友善亲和，也看到暴躁粗鲁，我看到金光熠那些繁华的都市，车水马龙，灯红酒绿，流光溢彩，却充斥着一种悲哀，浮夸。 我看到各种奢华，却也看到各种卑微，我看到友善亲和，也看到暴躁粗鲁，我看到金光熠 【优美语句】 踏过一片海，用博识的学问激起片片微澜；采过一丛花，正在聪慧的碰碰外送来缕缕清喷鼻；无过一个梦，决定从那里启程。 踏过一片海，用博识的学问激起片片微澜； 顶 顶 0 收藏 0 【优美语句】 人生如一本书，应该多一些精彩的细节，少一些乏味的字眼；人生如一支歌，应该多一些昂扬的旋律，少一些忧伤的音符

23、；人生如一幅画，应该多一些亮丽的色彩，少一些灰暗的色调。 人生如一本书，应该多一些精彩的细节，少一些乏味的字眼； 顶 顶 0 收藏 0 【优美语句】 母爱是一滴甘露，亲吻干涸的泥土，它用细雨的温情，用钻石的坚毅，期待着闪着碎光的泥土的肥沃；母爱不是人生中的一个凝固点，而是一条流动的河，这条河造就了我们生命中美丽的情感之景。 母爱是一滴甘露，亲吻干涸的泥土，它用细雨的温情，用钻石的坚毅，期待着闪着碎光的泥土的肥沃； 顶 顶 0 收藏 0 【优美语句】 生活如海，宽容作舟，泛舟于海，方知海之宽阔；生活如山，宽容为径，循径登山，方知山之高大；生活如歌，宽容是曲，和曲而歌，方知歌之动听。 生活如海，宽

24、容作舟，泛舟于海，方知海之宽阔； 顶 顶 0 收藏 0 【优美语句】 母爱就是一幅山水画，洗去铅华雕饰，留下清新自然；母爱就象一首深情的歌，婉转悠扬，轻吟浅唱；母爱就是一阵和煦的风，吹去朔雪纷飞，带来春光无限。 母爱就是一幅山水画，洗去铅华雕饰，留下清新自然； 顶 顶 0 收藏 0 【优美语句】 努力奋斗，天空依旧美丽，梦想仍然纯真，放飞自我，勇敢地飞翔于梦想的天空，相信自己一定做得更好。 努力奋斗，天空依旧美丽，梦想仍然纯真，放飞自我，勇敢地飞翔于梦想的天空，相信自己一定做得更好。 顶 顶 0 收藏 0 【优美语句】 品味生活，完善人性。 存在就是机会，思考才能提高。 人需要不断打碎自己，更

25、应该重新组装自己。 品味生活，完善人性。 顶 顶 0 收藏 0 【优美语句】 母爱是一缕阳光，让你的心灵即使在寒冷的冬天也能感到温暖如春；母爱是一泓清泉，让你的情感即使蒙上岁月的风尘依然纯洁明净。 母爱是一缕阳光，让你的心灵即使在寒冷的冬天也能感到温暖如春； 顶 顶 0 收藏 0 【优美语句】 母爱是温暖心灵的太阳；母爱是滋润心灵的雨露；母爱是灌溉心灵的沃土；母爱是美化心灵的彩虹。 母爱是温暖心灵的太阳； 顶 顶 0 收藏 0 【优美语句】 一轮金色的光圈印在海面，夕阳将最后的辉煌撒向了大海，海平面波光潋滟，金光闪闪，夕阳下的海水让最后一丝蓝也带着感动。 温和的海水轻轻地拍打着我的脚踝，我张开双臂拥抱最温馨的时刻我爱大海宽广的胸怀，无论多大的风浪，她都可以揽入怀中；无论多少风雨，都无法将她击垮；无论多少河流，她都可以容纳；我愿做一只填海的燕，填平她的波涛翻滚，填平她的汹涌愤怒，只留下平静、柔和的海面。 一轮金色的光圈印在海面，夕阳将最后的辉煌撒向了大海，海平面波光潋滟，金光闪闪，夕阳下的海水让最后一丝蓝也带着感动。