医院复核评审工作要求及流程Word文件下载.docx

1、（三）医院复核步骤。1.依照相应复核等级，制定复核现场评价日程安排（附件1），并按日程安排要求开展评审工作。2.各组专家严格按照相应复核等级评审标准，以公平公正、科学客观、认真负责的态度独立进行评审，各专家组按照医院复审平台使用介绍（附件6）将各组评审数据录入，导出，形成现场各组对每个条款的核查结果明细表和现场核查结果总表，并签字认可。3.在评审专家组组长的领导下，汇总各评审小组结果，形成医院复核评审结论，组长签字认可。（四）医院复核评审纪律要求。各复核医院按照四川省医院现场评审有关工作纪律（附件5），包括1.就餐要求；2.评审人员行为规范；3.现场评价医院须知；4.现场评价工作（医院和评审员

2、）“十不准”等方面要求认真执行。四、 医院复核材料报告要求（一）医院复核评审前报送材料。1.医院复核评审医院复查评审专家组名单（附件2）2.医院复核评审现场评价日程安排（附件3）（二）医院复核评审结束后5个工作日内报送材料。报送四川省医院评审核查报告（附件4），报告首页核查结论需市级卫生计生行政部门审核后盖章，委直属及国家委在川医疗机构直接报送，报告内容包括： 1.核查医院基本情况及核查工作概况（内容要求）；2.核查医院书面评价结果、医疗信息统计评价结果、社会评价结果和现场评价结果；3.核查医院的总分及评审结论建议；4.核查医院存在的主要问题、整改意见及期限；5.应当说明的其他问题。五、抽查复

3、核工作（一） 抽查现场复核的依据。依托“三医监管平台”，对医院监管指示预警频次高，医疗质量和医疗安全排名靠后的，结合医院行风建设投诉、医疗事故发生、重点任务指标完成情况、以及自查工作情况确定。（二） 抽查现场复核名单确定。由省卫计委确定抽查复核名单。（三）抽查现场复核实施。由省评审办具体组织实施。六、材料报送联系人省医院评审办公室 吴爽、周冬梅电话：附件1现场评价日程建议天数 任务评审前一天评审前预备会内容：评审专家组组长宣布评审专家组成员，评审工作流程、工作纪律要求等评审专家小组工作例会组长分配各小组评审任务评审第一天白天院长汇报会主持：评审专家组组长主持。参会：评审工作组全体成员、监督员、

4、受评单位领导、各职能部门负责人以及联络组人员等。1.介绍受评单位人员和评审工作组成员，宣布评审工作总体安排，强调有关注意事项和纪律要求；2. 医院院长做医院自评与持续改进工作报告；3.医院总联络员介绍资料查阅、访谈、专家工作室以及会议场所的安排，介绍医院方与各评审专家小组对接的联络员。现场检查各评审专家现场核查各评审条款晚上评审工作组沟通会第二天晨报会议评审工作组组长。评审工作组全体成员，医院领导、职能部门负责人、医院内审员以及前一天检查到的科室负责人等参会。1.各评审小组组长或组长委托的评审员简要通报前一天检查情况（主要反馈发现的问题），并介绍当天评审工作大致安排。2.医院对通报内容有异议的

5、，现场不解答，但允许医院总联络员向评审工作组总联络员提供书面情况说明与有关证据材料，评审工作组将安排适当时间由评审专家与院方有关人员讨论交流。第三天上午医院质量管理追踪会结合前两天检查发现的典型问题，经评审专家组讨论后确定追踪议题，在评审第二天20:00之前书面告知医院，并确定参会人员（评审工作组人员，医院领导、职能部门负责人、内审员以及有关科室人员）。上半段主持：医院领导。上半段内容：1.相关职能部门负责人结合检查中发现的问题介绍日常监管、评价情况，特别注意要收集获取相关数据，并且运用质量管理工具分析问题原因并提出改进措施；（30分钟）2.涉及科室负责人发言，可以采取互动讨论的形式；（15分

6、钟）3.医院方的发言主要分析产生问题的主观原因，要注意发现在系统管理方面存在的深层次问题。下半段主持：评审工作组长。下半段内容：评审组专家点评。下午各组长讨论共同条款现场检查反馈会当地卫生计生部门领导。评审工作组人员、社会监督员、当地卫生计生部门领导、医院领导、职能部门负责人、内审员以及有关科室人员。1.各评审专家小组组长分别向医院反馈本次检查整体情况，包括工作亮点和存在的主要不足； 2.受评医院院长表态性发言； 3.卫生计生部门领导讲话； 4.评审工作组领队总结本次评审工作。说明：此参考表为三级甲等综合医院（床位1500张）日程安排，相关医院根据等级、床位、评审任务不同调整日程安排。要求：1

7、.评审专家组进驻医院前一天，医院应对照相应条款准备基础资料及专项资料。检查期间为每位评审专家准备纸质版的检查资料一套，内容包括：评审申请书、医院自评报告及其明细。2.评审前医院应在评审专家住地准备评审工作组会议室1间，要求:能够容纳15人以上的圆桌会议室，至少10台电脑（能够打开office2010文档）和1台打印机,必要的办公用品,可以上互联网（有线、无线网络均可），多孔电源插座。3.评审前应在医院准备评审专家工作室1间,要求：能够容纳15人以上的圆桌会议室，应当具备的办公条件同住地会议室要求，保持工作室的安静和独立性。另备可供5-6人交流使用的访谈室1-2间。4.参加评审的专家需全脱产开展

8、工作。附件2医院复查评审专家组名单医院名称（盖章）： ， 所在市（州） ， 机构代码 ， 医院性质 ， 现有等级： ， 核查时间: 年 月 日至 月 日专家组组长：综合管理小组组长： 医疗药事小组组长： 护理院感小组组长： 专业组亚专业组专家姓名性别职务/职称工作单位联系方式综合管理组医院管理病案管理医疗药事组医疗管理临床药学检验放射临床医学护理院感组护理管理院感管理附件3现场评价日程安排天数 时间 任务 地点评审前一天 19:30-20:30 评审前预备会 住地会议室 20:30-22:30 评审专家小组工作例会 住地会议室评审第一天 08:30-09:30 院长汇报会 医院会议室 09:3

9、0-12:00 现场检查 医院14:00-18:19:30-21:21:30 评审工作组沟通会 住地会议室检查第二天 08:30-08:50 晨报会议 医院会议室08:50-12:检查第三天 08:30-9:30 医院质量管理追踪会 医院会议室00 现场检查 医院00-17:00 各组长讨论共同条款 住地会议室17:00 现场检查反馈会 医院会议室检查第四天 09:00 撤 离附件4四川省医院评审核查报告 核查时间： 年 月 日核查结论（盖章）： 级 等（核查结论处由实施指导监督同级及以上卫生计生行政部门或评审组织盖章）核查报告填写要求一、核查报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各

10、种信息质量及信息一致性。二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义：E:不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科D:未达到C条款中所要求任何一个项目C:达到C条款中所有项目B:达到C、B条款所有项目A:达到C、B、A条款中所有项目四、评审表各栏目填写要求1.序号栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。2.核查结果栏：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项。3.依据栏：经过反复核对后，对该条款最终被评为D、A、E要给予具体简要说明。4

11、.需要说明问题栏：（1）条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同；（2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响；（3）其他特殊需要说明的问题。五、特殊注意问题1. 医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。2. 现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础：（1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等。（2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家

12、相关规定或#不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。（3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。一、核查医院基本情况及核查工作概况（内容要求）；二、核查医院书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果（一）书面核查结果（二）信息统计核查结果（三）社会评价核查结果（四）现场核查结果明细医院名称条款代码核查结果依据需要说明的问题（五）现场核查结果总表项目类别第一章至第六章基本标准核心条款合计级级级级级评审条款数达标率等级合格标准（达标率）：二级甲等20%60%90%70%100%三级乙等10%50%80%三级甲等评价

13、结论：“xxxx医院”根据评审要求“达到”或“未达到”x级x等医院标准评审员签字：三、核查医院的总分及评审结论建议；四、核查医院存在的主要问题、整改意见及期限；五、应当说明的其他问题。附件5四川省医院现场评审有关工作纪律一、就餐要求菜品为家常菜，菜品不宜过多，不安排高档菜和酒类饮料。为方便评审员沟通，建议在医院食堂桌餐独立就餐。二、评审人员行为规范1.热爱医院评审工作，刻苦学习，熟练掌握医院评审各项标准，努力提高评审能力。2.认真履行评审职责，执行各项评审工作程序，严格按照评审标准、规范、程序和时限完成所承担的评审任务。3.恪守实事求是、客观公正的原则，坚持以事实为依据，以评审标准实施细则为准

14、则，对执行标准情况给予公平、公正、准确判定。4.主动落实回避制度。5.严格执行评审信息保密制度，不随意散发医院评审培训的有关资料，不泄露医院信息。6.坚持依法、科学、民主决策，遵守决策程序，最大限度限制评审员个人行为，充分发挥评审小组作用。7.建立和谐的评审文化。评审员要以标准为准绳，以事实为依据，评审员职业精神为勤奋、严谨、敬业、奉献；评审员执业行为谦和庄重、包容配合、公正规范、独立担责。故评审员在交谈、访谈时均要谦虚和蔼，注意倾听陈述，主动与医院沟通，使医院能接受评审员检查出的不足，评审员要以以评促改的先进理念、以严谨的工作态度、熟练的检查技巧赢得医院的欢迎和信赖，而不是使医院与评审员，即

15、被检查者与检查者相对立。医院应熟知评审员行为规范，评审员在医院检查过程中所表现的行为与此行为规范相驳，应向有关部门提出质疑，监督促使评审员行为规范得以落实。三、现场评价医院须知1.医院在维护正常医疗秩序的前提下，必须以日常运行状态接受评审。2.接站、送站及在医院内均不得举行诸如献花、挂横幅、立拱门等造声势的隆重欢迎活动，不安排医务人员迎送评审组。3.医院自评报告、备查文档等相关评审材料要保证真实可靠，与上报卫生行政部门的基本医疗数据信息保持一致。4.医院汇报材料应按要求提前报评审机构。5.不在网络和媒体上做宣传报道。6.住宿就近安排宾馆，在医院内用工作餐，不安排各种形式的宴请。四、现场评价工作

16、“十不准”（一）评审员“十不准”1.不准收受医院赠送的现金、有价证券（卡）、纪念品或礼物，或出现酗酒等影响评审员形象的行为。2.不准对医院提出检查项目之外的额外要求，或向医院打听与评审工作无关的商业秘密。3.不准降低医院评审检查标准和简化检查评定程序，或以个人的好恶来随意解释和评判评审标准。4.不准向医院就是否通过评审发表意见。5.不准带随从、助手等其他人员一同参与评审工作或代替评审工作。6.不准利用评审员的特殊身份和影响力，为有利益关系的医院通过评审提供便利。7.不准在暗访检查中以任何方式向医院及其他相关人员泄露自己的真实身份、行程安排和检查情况。8.不准随意留取或泄漏医院的有关资料。9.不

17、准以辅导、咨询、培训、管理等名义向医院推荐或洽谈与医院评审工作无关的业务事宜。10.不准要求、暗示和接受医院安排的旅游及其他休闲娱乐活动。评审员在评审过程中有上述情形之一的，卫生行政部门、医院评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。（二）医院“十不准”。1.医院领导不到机场、车站迎送专家。2.不召开汇报大会（包括开幕式和闭幕式）。3.不造声势（包括院内张贴欢迎标语、悬挂彩旗、搭建气球拱门等）。4.不安排各种形式的宴请。6.不干扰评审员正常评审工作，不准拍照、录像、录音等。7.不送礼物、礼品、礼金。8.不准超标超规格安排食宿。9.不组织

18、评审员旅游或到营业性休闲、娱乐场所活动（包括与评审无关的考察或联谊活动等）。10.不针对评审员安排一对一的接待员。医院在评审过程中有上述情形之一的，卫生行政部门、医院评审组织应当及时纠正；拒不改正的，卫生行政部门、医院评审组织可以中止评审，直至终止评审，并直接判定评审结论为不合格。附件6医院复审平台使用简介一、评审平台地址：二、浏览器：建议使用360浏览器，启动兼容模式；三、操作步骤：1.启动浏览器；在地址栏输入在显示的机构列表中选择自己的医院进入评审平台3.点击进入自己的医院评审平台；4.输入密码：（注：机构密码为4组，管理、医疗、护理、汇总，分别对应机构提交机构代码后9位加1、2、3、4构成）5.进入评审平台按评价系统操作指南进行操作。每个组的密码只针对该组的评审条款评审，其他组的条款无法参与，在完成评审后，用汇总密码进入可以查看和导出评审结果。