医院妇科查房临床记录资料文档格式.docx

1、入院前检查： 妇科B超提示：左附件囊性包块。二、诊断及诊断依据 初步诊断：1、阴道流血原因：子宫内膜病变？诊断依据：1、 绝经期女性，63岁，2、 因“B超发现盆腔包块20+ 天，绝经后阴道流血1+周”入院。3、 妇查：白色，粘稠，不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm，左侧附件区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显异常。4、 辅查：2、左侧卵巢肿瘤？1、 绝经期女性2、 妇查：3、 辅查：三、鉴别诊断：1、宫颈管癌：阴道不规则流血，癌灶位于宫颈管内，宫颈管变粗，硬或呈桶状。根据妇查及病理结果可鉴别。2、

2、子宫肉瘤：阴道排液增多或不规则流血，子宫明显增大，质软。子宫内膜诊刮病理结果可鉴别。3、输卵管癌：以间歇性阴道排液，阴道流血，下腹隐痛为主要症状。患者无阴道排液，无下腹部隐痛，加上子宫内膜诊刮病理结果可鉴别。4、子宫内膜癌：绝经后及围绝经期阴道不规则流血，阴道排液，有肥胖，高血压及不孕等诱因，患者绝经后不规则阴道流血，子宫内膜诊刮可鉴别。5、阔韧带子宫肌瘤：长在阔韧带内的肿瘤和子宫下段仅有系带相连，B超有助于鉴别。6、卵巢肿瘤：多无月经量改变，肿块呈囊性位于子宫一侧，可借助B超，腹腔镜或探宫腔长度及方向等检查协助诊断。四、初步诊疗计划：1.完善相关检查；2.因患者有糖尿病家族遗传病史，查随机血

3、糖为6.7mmol/L,等上级医生查房后再做进一步的处理。 黄娜娜2010、05、20 10：00 周琦副主任医师（代主治医师）查房录今日随周琦副主任医师查看患者，经详细询问病史、体查后分析如下：1、绝经女性，63岁2、因绝经20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天入院。3、专科情况： 4、辅查：二、诊断及诊断依据：1 、绝经期女性，63岁。2 、绝经后阴道流血1+周。3 、妇查：、辅查：子宫内膜厚1mm。2、盆腔包块：左侧卵巢肿瘤？ 左侧卵巢囊肿？1 绝经期女性2 妇查：3 辅查：左附件囊性包块，CDFI检查未见血流信号。患者无阴道排液，无下腹部隐痛，加上子宫内膜诊刮病理结果可鉴别。绝

4、经后及围绝经期阴道不规则流血，阴道排液，有肥胖，高血压及不孕等诱因。 子宫内膜诊刮病理结果可鉴别。5、子宫内膜异位症：患者通常有CA125增高，有痛经史，患者无痛经史，故暂不考虑。6、卵巢恶性肿瘤：通常有腹水，包块质硬，边界不清，生长速度快，B超提示为实性包块或回示不均包块，常见丰富的血流信号。根据患者病史及B超回示暂不予考虑。四、处理：1、积极完善相关检查。2、因患者有绝经后阴道流血，需要排除子宫内膜病变，故行子宫内膜分段诊刮术了解情况，等待患者子宫内膜分段诊刮的结果以明确子宫内膜病变，拟行下一步的治疗方案，遵执。 黄娜娜30 吴晓玲主任医师查房记录 吴晓玲主任查房后指示：同意周琦副主任医师

5、意见，行分段诊刮以排除诊刮内膜癌，宫颈管癌，或其它病变如流产，子宫内膜炎等，无排卵性功能失调性子宫出血或怀疑子宫行闭经，在月经周期后半期确切了解子宫内膜改变和子宫内膜结核。宫腔内有组织残留或功能失调性子宫出血长期多量出血时，彻底刮宫有助于诊断，并有迅速止血效果。等待分段诊刮结果明确子宫内膜病变。再行下一步治疗方案。遵执。 黄娜娜2010、05、20 17：20 分段诊刮术患者排空膀胱后，取截石位，常规消毒铺敷后，暴露阴道，宫颈后，再次消毒后，环刮宫颈管内口，未刮出明显组织，取刮勺涂片送检，探宫腔深约7cm，感宫腔四壁光滑，刮出约5g子宫内膜样组织送病检并涂片，手术顺利，无不良反应，术毕。因诊刮

6、术后增加感染的机会，予克林霉素磷酸酯抗感染治疗。 操作者：周琦 记录者：黄娜娜2010、05、21 10：00今日查房，患者无阴道流血，无畏寒发热，无恶心，呕吐，无头昏头痛，无心慌胸闷气促等不适。患者一般情况可，生命征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血常规回示：WBC4.26G/L RBC4.44T/L HGB133.00G/L PLT148.0G/L 乙肝五项，凝血全套，均未见明显异常，心电图示：窦性心律62次/分，尿常规回示：白细胞潜阳性，考虑患者行妇科检查后有少许的出血，存在污染可能。因昨日下午行分段诊刮术，今继予林霉素磷酸酯加甲硝唑抗感染治疗

7、。 黄娜娜2010、05、21 17：30辅查结果回示：宫颈刮片回示：无上皮内病变或恶性病变（NILM）宫颈管涂片回示：见大量红细胞，少量中性粒细胞，鳞状细胞，成堆柱状细胞。未见癌细胞。CA125 5.92U/ml CA199 12.16U/ml.宫颈传统涂回示：无上皮内病变或恶性病变（NKLM）;有萎缩伴炎症反应性细胞改变。血生化单未见明显异常。患者体温平稳，无阴道流血等不适，停用林霉素磷酸酯和甲硝唑。 黄娜娜2010、05、24 10：00 吴晓玲主任医生查房记录吴晓玲主任医生查房后指示：患者分段诊刮结果回示未见恶性细胞，宫颈刮片无上皮内病变或恶性病变（NKLM）;CA125 5.92U/

8、ml CA199 12.16U/ml。“宫内容物”送检少许子宫颈上皮组织呈慢性炎症改变。针对患者目前的情况：一、可行腹腔镜手术，其有损伤小，恢复快，出血少等优势。腹腔镜下探查盆腔情况，有两种手术方式：1、剥离包块送术中冰冻，保留卵巢。2、包块与卵巢一起切除，卵巢功能丧失。切除包块送术中冰冻，若回示为良性，则结束手术；若冰冻回示为恶性，则中转开腹，扩大手术范围行肿瘤细胞减灭术。但不处理子宫，子宫内膜是否存在病变，不能确诊。二、可行剖腹探查术，患者为老年患者，绝经女性，无生育要求，有绝经后阴道不规则流血病史，行分段诊刮提示为炎性改变，明确分段诊刮为盲刮，有漏刮的可能，不可完全排除内膜病变，可行全子

9、宫切除术行常规病检明确诊断。附件包块切除送术中冰冻，若回示为良性，则结束手术；若冰冻回示为恶性，则扩大手术范围行肿瘤细胞减灭术。双侧卵巢功能退化，若保留则存在恶变的机率。告知患者及家属病情及手术方式，签署知情协议书及手术同意书 。可选择腹腔镜探查术，创伤小，出血小，恢复快。若冰冻回示为恶性，则中转开腹，扩大手术范围行肿瘤细胞减灭术，即全子宫，双侧附件，大网膜，阑尾切除术。告知患者及家属病情及手术方式，签署知情协议书及手术同意书 ，遵执。 黄娜娜2010、05、26 10：00 术前讨论讨论时间：2010、05、26讨论地点：妇科医生办公室参加人员：吴晓玲主任医师、周琦副主任医师 、黄娜娜住院医

10、生、进修医生黄娜娜住院医师汇报病史：（略）周琦副主任医师发言：1、绝经女性， 63岁 2、因绝经20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天入院 5、辅查：子宫内膜厚1mm，CDFI检查未见血流信号。无上皮内病变或恶性病变（NILM）。宫颈管涂片回示：分段诊刮回示：诊断：老年性阴道炎？2、盆腔炎性疾病后遗症1、 绝经后阴道不规则流血1+周、辅查：妇科B超提示：宫颈传统涂回示：3、盆腔包块：白色，粘稠，不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm，左侧附件区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显异常。CA125

11、5.92U/ml CA199 12.16U/ml.三、治疗方案: 1、手术指针：盆腔包块5cm 2、手术方式：腹腔镜下探查术+术中冰冻四、手术主要风险与主要并发症：1、腹膜外过度充气，如皮下气肿、腹膜后气肿、大网膜充气等并发症。2、手术可能损伤血管引致大出血危及生命或造成器官组织损伤，如肠管、膀胱、输尿管损伤，由于腹腔粘连或解剖变异，更易出现损伤。3、术中探查若为子宫肌瘤，行肌瘤切除，可能出血多，必要时需输血甚至切除子宫以抢救生命，保留的子宫有可能将来肌瘤复发或发生其他病变。4、术中若发现附件（卵巢、输卵管）有异常，是否进行处理请患者注明，行包块剔除，必要时患侧附件切除术。5、因肿瘤致正常解剖

12、位置改变、腹腔粘连，可能发生肠管、膀胱、输尿管等损伤；肿瘤血管丰富，可致大出血危及生命或造成器官组织损伤。6、术后诊断以病理报告为准，有可能与术前诊断不一致，或治疗效果不理想，达不到预期目的。7、如发现其他器官来源的包块，请相应科室会诊。因增大子宫或包块长期压迫，可致深静脉血栓形成，术后栓子脱落可危及生命。8、若术中发现包块与周围脏器组织粘连紧密，无法切除包块，必要时行肠管等的切除，此时需请相关科室协助手术。9、如果腹腔镜手术困难，需中转开腹手术，行子宫全切术。10、术后感染、血痂脱落出血，伤口愈合不良。患者及家属表示知情、理解，已签字同意手术，现完善相关辅查，排除手术禁忌，积极做好术前准备。

13、拟定明日手术。术后予抗炎、止血、对症及支持治疗。五、讨论：吴晓玲医师发言：同意周琦副主任医师意见,向患者及家属交代，患者为已婚女性，因绝经20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天。入院。但不处理子宫，子宫内膜是否存在病变，不能确诊。二、可行剖腹探查术，患者为老年患者，绝经女性，无生育要求，有绝经后阴道不规则流血病史，行分段诊刮提示为炎性改变，明确分段诊刮为盲刮，有漏刮的可能，不可完全排除内膜病变，可行全子宫切除术行常规病检明确诊断。 黄娜娜2010、05、26 11：00 术前小结翼行廉，女 ，63岁，因“绝经20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天”于2010、05、19入院。现

14、已完善相关检查，定于明日行腹腔镜探查术，积极术前准备，告知患者及家属手术风险及术后并发症，其均表示理解，已签订协议书。术前诊断：2、盆腔炎性疾病后遗症 3、左附件包块：左卵巢囊肿？左卵巢肿瘤？手术指针：5cm，阴道流血原因手术时间：2010、05、27麻醉方式：麻醉科定手术人员：周琦副主任医师 、黄娜娜研究生、进修医生注意事项：1、严格遵守操作规则，仔细解剖，止血，避免邻近器官损伤。2、严密监测生命征，各重要器官功能。3、根据术中情况使用或预防使用广谱抗生素，注意预防泌尿系统，肺部感染。术后因麻醉插管对呼吸道的损失，可引起充血，水肿，分泌物增多，继而引起咳嗽影响伤口愈合，故用地塞米松预防性治疗

15、。 黄娜娜 2010、05、27 13：00 术后记录翼行廉，女 ，63岁，因“绝经20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天。排除手术禁忌，拟今日行经腹全子宫切除术+双侧附件切除术。术中见：麻醉生效后，平卧术台，常规消毒铺敷，取脐耻之间原手术疤痕处纵切口长约10cm，剔除原有疤痕组织，逐层进腹：见原手术疤痕处腹膜与大网膜粘连，探查子宫萎缩，约3*4*3mm3，表面光滑，红润，与周围肠管及腹壁无粘连，双侧卵巢萎缩，左侧输卵管见一系膜囊肿，大小约4cm*5cm，右侧输卵管肉眼观无明显异常。提出子宫，距宫角1cm处钳夹并剪断左侧圆韧带，7号丝线贯穿缝扎并加强一次，同法处理对侧。于左侧阔韧带透亮

16、处打洞，钳夹骨盆漏斗韧带并剪断，7号丝线“8”字缝扎并加强。切除左附件，同法处理对侧。剪开左侧阔韧带前叶至膀胱子宫腹膜返折，充分下推膀胱，暴露左侧子宫血管，仔细辨认解剖结构后，于子宫内口水平处，紧贴宫颈钳夹子宫血管并剪断，7号丝线贯穿缝扎并加强一次，同法处理对侧。分次钳夹，剪断左侧主韧带及骶韧带，7号丝线贯穿缝扎并加强一次，同法处理对侧。六条纱围在宫颈外口水平处保护，提起左右阴道侧穹隆顶端，切除全子宫，检查宫颈外口已被切除。台下剖视全子宫切开未见明显异常，送全子宫及双侧附件术中冰冻及常规病检，碘酒、酒精、生理盐水依次消毒残断，0号薇荞线连续缝合残端，查无活动性出血，腹膜化。下腹部手术疤痕腹膜与

17、大网膜粘连进行分粘。右上腹探及粘连带，因手术切口位置较低，无法分粘，灭菌用水冲洗腹腔、吸净，清点器械敷料无误，逐层关腹。冰冻回示：“左附件”倾向良性囊性病变，部分区域囊壁被覆上皮细胞生长比较活跃，“左”输卵管呈慢性炎症改变。“右侧”呈慢性炎症改变，未见特殊病变。子宫内膜呈单纯性增生改变，子宫肌壁未见特殊病变。慢性子宫颈炎。手术顺利，麻醉效好，术中血压平稳，术中出血约200ml，尿量800ml，清亮，术中补液约2500ml。术毕安返病房，予预防性抗炎，止血，对症支持治疗。术式：经腹全子宫切除术+双侧附件切除术 术后诊断：功血？+ 盆腔粘连分解术 2、盆腔炎性疾病后遗症3、左侧输卵管系膜囊肿 黄娜

18、娜2010、05、28 10：00 周琦副主任医生查房记录今日查房，患者诉胸闷，无恶心，呕吐，无头昏，头痛，无畏寒发热，心慌胸闷气促等不适，未排气。T 37.6 P82次/分，R 20次/分，BP84/50mmHg SPO2：90心肺无特殊。，查腹部伤口无渗血，敷料干燥，双下肢不酸痛。周琦副主任医师查房后指示如下：手术切口为清洁污染伤口，留存尿管，故给予克林霉素磷酸酯，甲硝唑48小时预防性抗炎治疗，继予止血，补液对症支持治疗。使用镇痛泵，血压偏低，予吸氧改善胸闷情况。继观病情变化，遵执。 黄娜娜 2010、05、28 16：50 訾聃副主任医师查房记录 中午11点时患者诉胸前区疼痛，呈间断性，

19、无放射痛，可忍受，血压波动在79-86/39-50mmhg，加快输液速度后，持续低流量吸氧，血压维持在85/50mmhg，P85次/分 R22次/分 SPO2 93%。值班医师急查血常规，床旁心电图。HGB103G/L，心电图示：1、窦性心律 2、T波改变。请心内科急会诊，会诊意见如下：1、急查血常规，肝肾功，电解质，CK-M,CTNT ,DIC 血气分析，床旁胸片。2、扩容补液，监测尿量，必要时监测CVP.如尿量明显增多，予小剂量利尿，减轻心脏负荷，避免诱发左心衰。3、充分扩容后必要时予多巴胺升压。4、必要时输浓红400-600ml。5、动态观察心电图，随诊。1、失血性休克？2、同我科。遵心

20、内科意见执行。予706代血浆500ml静脉滴注。记24小时尿量。于16点30分患者诉腹胀，胸痛，请示二值班訾聃副主任医师后，查体：BP 80/42mmhg，R20次/分，P82次/分，心肺（-），叩诊移浊（），考虑患者血压较低，为排除术后出血所致，故建议腹穿，签署腹腔穿刺协议书后，行腹腔穿刺术未抽出血液，考虑腹胀，可能因电解质钾离子低引起肠道麻痹。持续吸氧，等待血常规，电解质及血气分析结果回示再做进一步处理。 黄娜娜2010、05、28 16：55 腹腔穿刺记录嘱患者排空膀胱，取平卧位，取右髂前上嵴与脐连线中外1/3交界处为穿刺点，常规消毒铺敷，10ml空针垂直进入腹壁顺利，未抽出血性液体,拔

21、出空针，术毕，无菌纱布覆盖。术中术后患者无特殊不适。 黄娜娜2010、05、28 17：40 凝血全套：PT15.10sec APTT45.30sec TT13.50sec。血气分析结果回示：氧分压实测值33.80mmhg 氧分压（温度校正值）33.80mmhg 氧饱和度62.80% 肺泡动脉氧分压差54.40mmgh ，电解质回示：K2.98mmol/l CL120.21mmol/l Ca1.74mmol/l肝肾功回示：总蛋白46.59g/l 白蛋白30.32g/l，CK345.00U/L.请示二值班訾聃副主任医师后，指示如下：予10%kcl20ml微量泵入，10ml葡萄糖酸钙+10%GS10ml静推。请呼吸内科急会诊。 黄娜娜2010、05、28 18：30 呼吸内科会诊后意见如下：1、急复查动脉血气，急查床旁胸片。2、随诊。3、余同我科。1、肺栓待排？心源性？2、余同我科。请示周琦副主任医师后，急抽动脉血复查动脉血气，急查床旁胸片。黄娜娜2010、05、28 19：00 抢救记录患者为术后第一天感胸闷，胸痛，呈阵发性，呼吸困难，气短。体查：病人