神经外科护理常规Word格式.docx

1、神经外科专科诊疗技术护理40颅内动脉瘤介入治疗护理40蛛网膜下腔、脑室外引流护理41腰椎穿刺42气管切开43脑血管造影术（DSA）44鼻饲护理45中心静脉置管病人护理46PICC 管道护理47神经外科特殊药物护理4820%甘露醇48速尿49抗癲痫药物50尼莫同51硝普钠522012 年 2 月重新编制症状护理常规高热护理【观察要点】1. 生命体征变化2. 伴随症状及体征3. 采取任何降温措施后半小时观察疗效【护理措施】1. 休息：高热期间卧床休息，烦躁惊厥者应用床栏。2. 监测：定时监测体温、脉搏、呼吸变化，根据病情监测血压与血尿常规等。3. 观察与降温：注意观察发热规律，特点及伴随症状，体温

2、超过 39时，给予物理降温或遵医嘱。年老体弱者不宜连续使用退热药，以免出汗过多导致虚脱。在病人大量出汗、退热时，应密切观察有无虚脱现象。出现抽搐及时遵医嘱给予处理。4. 饮食：发热期间给予高热量易消化饮食，保证足够热量。鼓励病人多进食、多吃水果、多饮水；保持大便通畅，保证每日液体入量达 3000ml 以上。5口腔与皮肤护理：餐前餐后及睡前漱口。热退出汗病人及时擦身、更衣，注意保持全身皮肤的清洁。6. 心理：注意病人的心理变化及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。7. 环境：保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。恶心、呕吐护理1. 呕吐的时间、性质、呕吐物的性状和量

3、。2. 有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。3. 有无胃肠道蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等腹部体征。4. 对于频繁、剧烈呕吐者，观察血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。5. 以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等关系。1. 患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒；对于意识障碍者，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。2. 观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。3. 患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣被，整理周围环境，避免不良刺

4、激。4. 针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少量多餐；精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。5. 饮食：呕吐较轻者，可进食清谈食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食， 并卧休息。避免食用刺激性大德食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、 辛辣等食物。咳嗽、咳痰护理1. 咳嗽的性质、音色、持续时间、发作程度及频率，是否与体位、气候变化有关。观察痰的性状和量。2. 生命体征变化。3. 有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。4. 既往健康状况，评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体吸入史。1. 体位：咳嗽剧烈且频繁者，宜取坐位或半坐位休息。2. 及时

5、采集痰标本送检。3. 对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱采用胸部物理治疗。无心、肝及肾功能障碍患者，鼓励其每日饮水量1500ml，适当增加蛋白质、维生素的摄入。昏迷护理1. 意识状态及程度。2. 意识障碍伴随症状及生命体征等的变化。3. 瞳孔的形态及对光反应。平卧时置头部转向一侧或取侧卧位以保持呼吸道通畅，及时吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠时给予超声雾化吸入，气管切开者遵循气管切开护理常规。按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应，经常呼唤病人了解其意识状态，发现异常及时报告医师。3. 饮食：给予高热量，高维生素饮食，补充足够的水分；昏迷 24 小时以上者给予鼻饲流质，保证足够的营养

6、供给。鼻饲者，给药时应研碎调成液态注入。4. 基础护理：（1） 对于尿潴留病人，先采用能帮助病人排尿的方法，以减轻病人痛苦，必要时遵医嘱留置导尿，并做好会阴护理，防止泌尿道感染；大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用缓泻剂。（2） 预防病人口腔感染，每日口腔护理次，张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上，对眼脸不能闭合者涂抗生素眼膏，滴眼药水，用消毒的生理盐水纱布覆盖于眼部，保护口鼻粘膜和角膜免受损伤和感染。（3） 预防病人肺部感染，保持室内空气流通，每 23 小时翻身拍背 1 次， 并刺激病人咳嗽，及时吸痰。（4） 预防病人发生压疮，保持床单柔软、清洁、平整，每 23 小时翻身 1 次；骨突处作定

7、时减压，定时协助病人作被动性肢体运动，并保持功能位。5.预防并发症：（1） 对躁动不安者应预防意外损伤，加用床栏或保护带，以防坠床；（2） 牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤；如有活动假牙应取下，以防误入气管；（3） 修剪指甲以免抓伤，室内光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激；（4） 注意保暖，避免受凉，使用热水袋水温不得超过 50，防烫伤。休克护理1. 神志及精神状态2. 生命体征，尤其是血压与脉压差的变化3. 皮肤粘膜色泽及温湿度4. 尿量1. 根据不同的病因，做好急救处理。遵医嘱进行抗过敏、抗感染及止血处理。2. 建立静脉通路，补充血容量，维持体液平衡。3. 保持环境安静

8、，避免不必要的搬动。4. 遵医嘱监测脉搏、呼吸、血压、及 CVP 变化并观察病人神志、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度，创伤者观察伤口出血等情况。5. 保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入。气管切开者按气管切开常规护理。6. 合理安排输液顺序和正确调整补液速度，监测尿量，必要时测尿比重。7. 遵医嘱使用血管活性药物，正确给药。8. 注意保暖，根据病情给予适宜体位。9. 神志淡漠或昏迷者，按昏迷常规护理。10. 保持静脉通路畅通，24 小时输液维持者每日更换输液器。长期使用血管活性药物者，防范静脉炎及静脉渗漏的发生。采用深静脉穿刺者按常规护理。11. 备齐抢救用品，病情变化及时报告医师予以立即处理。抽

9、搐护理1. 抽搐的程度及伴随症状2. 神志与瞳孔的变化。1. 抽搐发作时应有专人守护，迅速解开病人衣扣，用包好的压舌板放入口腔内， 以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。2. 保持呼吸道通畅，将病人头转向一侧，如有呕吐物，须及时清理，抽搐时禁食。3. 抽搐时减少对病人任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激等。4. 密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化， 以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医师联系。5. 备好急救用品，如吸引器、张口器、拉舌钳等。6. 抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、昏迷者，按昏迷常规护理。瘫痪护理1. 肢体感觉

10、、运动受损的部位与程度。2. 受损部位皮肤及肢体的情况。1. 根据不同病期病人的不同心理因人施护，促使病人能保持良好心理，接受各种治疗和护理。2. 做好压疮的防治工作，按压疮护理常规。3. 预防泌尿道感染每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱但不可重压；尿潴留者，应在严格无菌操作下导尿，必要时作留置导尿，并鼓励病人多饮水。4. 预防肺部感染协助翻身拍背，鼓励病人咳痰，保持呼吸道通畅。5. 预防肠胀气及便秘鼓励病人多吃水果蔬菜，少食胀气食物。便秘者按医嘱给予缓泻剂。6. 预防跌伤、烫伤、冻伤瘫痪伴神志不清者，加用床栏，应用热水袋水温不可超过 50，并加套使用。寒冬季节及时采取

11、保暖措施。7. 预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复。瘫痪肢体要保持功能位置，防止足下垂，可用护足架或枕头支撑足掌。按摩肢体，协助做被动性功能锻炼，每日12 次，活动量逐渐增加，病人运动功能开始恢复时，应鼓励其早期做肢体及躯干的功能锻炼，并给予指导和协助。疼痛护理1. 疼痛的部位、性质、程度及有否伴随症状（如恶心、呕吐、冷汗等）。2. 用药后的疗效。3. 病人心理状况。1. 运用简明疼痛评估量表正确评估疼痛的等级。2. 通过问诊、触诊等方法评估疼痛发生的部位、性质及既往史、伴随症状。3. 遵医嘱使用止痛药物或按三阶梯止痛法，并观察疗效及副反应。4. 急腹症病人，未明确诊断前，慎用止痛剂并观察生命体

12、征及伴随症状。5. 轻度疼痛可给以冰敷、热敷及按摩等处理。出血性疼痛禁用按摩，急性扭伤24 小时内禁用热敷。6. 术后疼痛遵医嘱及早运用止痛剂以减轻病人的痛苦。7. 癌性疼痛遵循三级止痛原则，遵医嘱使用止痛药物。8. 做好心理护理，注意转移病人的注意力及缓解病人的心理压力，促使病人情绪稳定，增强对疼痛的耐受力。9. 及时评价使用止痛剂后的疗效并记录，必要时追加措施。10. 协助病人取舒适体位。黄疸护理1. 患者的尿色、粪色和肤色有无皮肤瘙痒。2. 有无恶心呕吐、食欲不振、腹水、肝区不适。3. 是否有无寒战、高热。4. 患者有无恐惧、焦虑或抑郁。1. 让患者卧床休息，保持室内安静，避免不良刺激，

13、向患者解释有关黄疸的知识及注意事项，鼓励患者树立信心。2. 给予清淡，易消化，富含维生素的饮食；蛋白质摄入量视肝功能情况而定； 禁烟忌酒；胆道阻塞患者遵医嘱肌注脂溶性维生素。3. 指导皮肤瘙痒者注意保持皮肤的清洁，避免使用热水、肥皂擦洗、防止搔抓， 按医嘱局部使用止痒剂如炉甘厂洗剂或服用抗过敏药。4. 对严重肝脏疾病引起的黄疸，有肝性脑病潜在危险的患者应嘱其养成定时排便的习惯，防止因便秘造成毒素的产生和吸收增加而使病情加重。肿胀护理1. 肿胀部位、肿胀程度。2. 末梢血运的观察：皮肤的色泽、感觉、运动、肢体远端动脉搏动等。1. 抬高患肢 30（疑骨筋膜室综合症除外）。2. 损伤 48 小时内予

14、冷疗，3 天后予热疗。3. 遵医嘱脱水消肿治疗。4. 指导患肢进行功能锻炼。5. 需切开减压者按骨科一般护理常规进行。6. 加强心理护理，讲解疾病知识减轻患者的恐惧。【健康指导】1. 向患者及家属讲解相关疾病知识、治疗方法以取得配合。2. 讲解药物的作用和使用要求。3. 指导正确可行的功能锻炼方法。脑脊液漏护理1. 观察脑脊液漏部位、量及颜色2. 观察意识、瞳孔及生命体征3. 观察有无头痛、呕吐及发热症状1. 绝对卧床休息至脑脊液漏停止。2. 头部垫一次性垫布，污染时随时更换。（1） ）四禁：禁止做耳道填塞，禁止冲洗，禁止药液滴入，禁止做腰穿。（2） ）三不：不擤鼻涕，不打喷嚏，不剧烈咳嗽。（

15、3） ）二要：一要取仰卧位，酌情抬高床头15度（或遵医嘱 ）； 二要在鼻或耳道外面盖一块消毒纱布，保持清洁。（ 4）一抗：配合抗生素治疗，预防感染。尿崩症护理1. 观察尿液的色量、尿比重及血电解质变化2. 观察皮肤弹性及多饮多尿等症状3. 观察意识、瞳孔及生命体征1. 遵医嘱记录出入量。2. 监测钾、钠、氯及尿比重的变化。3. 遵医嘱按时按量补充各种电解质。4. 遵医嘱给予抗利尿类药物，并观察用药效果。5. 饮食指导：（1） 低钠病人进食含钠高的食物，如：咸菜、淡盐水。（2） 高钠病人多饮白开水或鼻饲温开水（遵医嘱）。（3） 低钾病人进食含钾高的食物如：橙汁、柑橘、坚果等。外科一般护理常规【术

16、前护理】1. 评估：（1） 年龄，性别，病史，所患疾病的性质。（2） 健康问题，包括体温、脉搏、呼吸、血压、出凝血时间以及心、肝、肾功能、手术部位皮肤有无化脓性病灶，女性病人月经来潮日期等。有无其他伴发病，如糖尿病，高血压，心脏病等2. 术前常规检查：完善各项术前检查、检验：如血、尿、粪常规，出凝血时间、输血常规、血型及肝、肾、心、肺功能等检查，以了解病情及身体器官的功能状态3. 心理护理：了解病人的心理问题，护士应鼓励病人表达他的害怕及担心的事项，耐心、细致解释病人提出的问题，以通俗易懂的语言，结合病人的病种， 做好解释工作，告知麻醉方式以及手术后的注意事项，对手术可能留置的氧气 导管，引流

17、管，胃肠减压管，胸腔引流管等的重要性均作详细介绍。4. 术前准备：（1） 实施术前健康教育计划，如练习床上大小便、深呼吸有效咳嗽排痰等。评价落实执行情况。（2） 皮肤准备：术前一日沐浴、理发剃须（必要时）、修剪指甲、更衣等，不能自理者由医护人员协助完成。手术区域清洁皮肤。（3） 药物过敏试验：手术前日根据术中及术后可能使用的药物做好药物过敏试验并做好记录过敏试验阳性应在病历上做醒目标记，并通知主管医生。（4） 胃肠道准备：按手术部位，范围及麻醉方式给予不同的肠道准备，术前晚通知病人禁食，禁水（一般手术前 12 小时禁食，术前 46 小时禁饮）。（5） 配血：根据不同手术情况，各好足够量的全血。

18、（6） 休息：保证病室安静，各项治疗操作动作轻柔，为病人创造良好的休息睡眠环境睡眠欠佳者可遵医嘱应用镇静安眠药。5. 术日晨准备：（1） 测体温、脉搏、呼吸、血压并记录，取下义齿、眼镜、手表及发夹、耳环、项链、戒指、准备术中用物、用药、病历、CT、MR、x 线片等。（2） 术前 30 分钟遵医嘱给予麻醉前用药。（3） 与手术室工作人员交接，包括病人身份确认、术中用物交接，填写术前交接单（手术通知单下联）。6、手术回室用物准备：按手术要求准备麻醉床、氧气、吸引器、引流袋、监护仪等用物。7停止术前所有医嘱。【术后护理】1. 核对：核对病历及腕带，确认病人身份。2. 卧位：保持正确体位：根据麻醉方式

19、、手术部位和疾病特点采用相应体位全麻未完全清醒者应平卧头偏向一侧，使口腔中分泌物或呕吐物易于流出； 硬膜外麻醉术后应平卧 6 小时，以防脑脊液自穿刺点渗出引起头痛；麻醉清醒后或腹部手术后 6 小时病人一般采取半卧位，使膈肌下降，同时降低腹壁张力， 减轻疼痛。 3妥善安置：正确连接输液管、氧气管及各种引流管，固定并保持通畅。注意保暖，拉起床栏，防止意外损伤。向麻醉师或复苏室护士了解术中情况和用血、用药情况及术后注意点。4营养：术后 6 小时无麻醉反应即可少量进水及流质。腹部或盆腔手术病人， 肠蠕动恢复需要 24 小时左右，消化道手术的病人肠蠕动恢复需要数天时间，要根据医嘱严格掌握进食时间。非消化

20、道手术病人，可先进半流食，再进普食。指导病人进食高热量，低脂肪，富含维生素，易消化的食物。在禁食输液期间应根据病人输液的量，成分，合理配置液体，加强营养，提高机体抵抗力。 5病情观察：（1） 生命体征：观察病人的意识、体温、脉搏、呼吸、血压变化，持续心电监护。根据病情和麻醉方式决定观察频率和时间。（2） 出血情况：查看敷料及引流液颜色、性质、量并做好记录，必要时备齐抢救物品。（3） 呼吸道有无气道阻塞现象，防止舌后坠、痰痂堵塞气道等引起缺氧、窒息等。（4） 脊髓手术病人下肢感觉运动的恢复情况及远端动脉搏动情况。（5） 术后不适及并发症的发生：如恶心呕吐、腹胀、尿潴留、切口疼痛、切口裂开、切口感

21、染、肺炎、肺不张，并做好相应处理。（6） 肠蠕动恢复情况。（7） 动态监测病情，即时记录。 6管道护理：各种管道贴上标识并注明日期。保持胃管、引流管、尿管通畅有效，观察记录引流液颜色、性质、量。 7伤口护理：定时查看敷料，观察有无出血及异常分泌物，敷料潮湿时要注意其颜色，性质及引流液的量给予更换并做好记录，评估伤口疼痛的性质、程度、持续时间，运用有效方法，减轻或解除病人疼痛。8心理护理：如果手术使病人丧失身体的某些部分，如乳房切除，截肢等：或造成外观改变，如结肠造瘘，开颅手术后偏瘫，失语，病人会表现出各种不同 的情绪反应。安慰病人，鼓励病人树立信心，战胜疾病。 9加强基础护理，预防并发症：保持

22、床单元的清洁干燥，落实皮肤护理、口腔护理，教会病人深呼吸、有效咳嗽、翻身和肢体运动方法，必要时拍背，雾化 吸 入 。 10活动：卧床病人经常将双下肢抬起，踝、肘关节给作屈曲伸展和旋转动作， 防止肿胀和栓塞，协助病人床上翻身，鼓励早期下床活动。常用麻醉病人护理（一）全麻术后病人护理1. 观察生命体征、意识状态、呼吸道是否通畅、有无分泌物、有无呕吐。2. 各种管道固定是否妥当、通畅。3. 患者皮肤是否完整。对于麻醉未清醒的患者，取去枕仰卧位，头偏向一侧或侧卧位。对于麻醉未完全清醒或躁动的患者，加床栏。必要时应用约束带。2. 呼吸道护理：遵医嘱给予氧气吸入。及时清除呼吸道内分泌物，防止舌根下坠或呕吐

23、物堵塞呼吸道。患者清醒后，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽和排痰，预防并发症。3. 导管护理：妥善固定各类插管及引流管，防止扭曲、折叠、滑脱和非正常拔管。4. 密切观察病情：每 30-60min 监测血压、脉搏、呼吸 1 次，直到患者清醒和血压平稳，并做好记录。一般术后禁食 6h，清醒后按医嘱给予饮食。（二）硬脊膜外麻醉术后病人护理1. 观察患者的生命体征、意识状态。2. 各种管道是否通畅。3. 患者有无恶心、呕吐、穿刺处疼痛及尿潴留等。1. 卧位：平卧 6 小时（不必去枕），血压平稳后，按病情需要，采取适当卧位。2. 观察：密切观察血压、脉搏、呼吸变化，每 60 分钟测量一次至血压平稳。如出现恶心、

24、呕吐、穿刺处疼痛及尿潴留等现象，及时报告医师，对症处理。应用镇痛泵保留硬膜外导管者，应防止脱出和折管，保持穿刺部位清洁干燥以防感染，密切观察镇痛效果及药物反应。术后禁食 6 小时后根据医嘱给予饮食。胃肠道手术者，肠蠕动未恢复前应禁食，恢复后按医嘱进食。（三）蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）后病人护理2. 观察患者有无恶心、呕吐、头痛、尿潴留及神经系统症状。3. 各种管道是否通畅。4. 患者下肢活动情况。术后去枕平卧或头低位 6-8h。避免突然改变体位，引起血压下降。2. 严密观察病情：每 60min 监测呼吸、血压、脉搏 1 次至血压平稳，并做好记录。如果出现头痛、恶心、呕吐、神经系统症状等，应继续

25、安置平卧位 休息，并汇报医生，遵医嘱用药。观察有无尿潴留等现象，及时报告医师， 对症处理。3. 患者下肢活动情况，注意有无局部麻木、刺痛、麻痹、瘫痪等，并及时报告医师处理。术后禁食 6h 后，遵医嘱给予饮食。胃肠道手术者，肠蠕动未恢复前应禁食。附：术前皮肤准备手术部位皮肤有无化脓病灶，皮肤是否完整，有无皮疹，破溃，感染等。2. 皮肤准备：术前一日按手术区域备皮范围清洁皮肤（未强调必须剃毛，就不必剃除），动作要轻，避免损伤皮肤，同时要注意勿使病人受凉感冒。术日晨消毒手术区皮肤并用无菌敷料包扎，更换清洁衣裤。3. 宣教：告知病人术前皮肤准备的重要性，指导病人术前日洗澡、更衣，剪指甲。4. 手术区皮

26、肤准备的范围：1） 颈部手术：由下唇至胸骨角，两侧至斜方肌前缘。2） 乳房及胸部手术：前至对侧腋前线，后过背侧正中线，至锁骨上部，下至肋下缘，并包括同侧上臂及腋窝。3） 腹部手术：上起乳头平行线，下至耻骨联合，两侧至腋后线，清除脐部污垢，剃去阴毛。4） 背部：自乳头平面至耻骨联合，前后均过正中线。5） 腹股沟部手术：下腹部、会阴部、大腿上三分之一，剃去阴毛。6） 会阴、肛门手术：包括会阴、臀部、腹股沟部、耻骨联合、大腿上三分之一内侧。7） 四肢：大腿：自髋关节至膝关节，包括耻骨上毛发。膝关节：自大腿至踝关节。8） 小腿：自膝关节至足趾。神经外科一般护理常规一、执行外科一般护理常规。二、病情观察：观察病人神志、瞳孔、血压、脉搏、体温及颅高压症状。三、体位：1. 全麻清醒及生命体征平稳者，床头抬高15-30度。2. 脊髓损伤者头、颈、躯干呈一直线。四、饮食护理：根据医嘱予饮食指导，鼻饲流质者按要求执行。五、急救护理：迅速建立静脉通路，备好急救用物配合抢救（气管切开用物、监护仪、吸引装置、氧气等）。六、安全护理：评估安全